金鳳娟 趙 岳

（1.天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170；2.天津醫(yī)科大學(xué)）

隨著影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用和介入放射學(xué)的發(fā)展，中晚期肝癌的治療有了很大的進(jìn)步。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoebolization,TACE）是目前臨床治療中晚期肝癌的非手術(shù)治療首選方法[1]。多數(shù)患者經(jīng)治療癥狀得到緩解，延長了生存期，還可以使一些不能切除的腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢郧谐?。但介入治療畢竟是一種創(chuàng)傷性治療手段，對人體有一定的損傷和影響，尤其介入術(shù)所用化療和栓塞藥物使患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等化療栓塞綜合征，使患者難以接受或產(chǎn)生恐懼心理而拒絕再次治療。本研究旨在將音樂放松療法作為一種補(bǔ)充替代療法，幫助患者積極應(yīng)對介入化療栓塞術(shù)后的不良反應(yīng)，緩解患者術(shù)后的焦慮程度，提高療效、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用隨機(jī)對照設(shè)計(jì)，以方便抽樣的方法選取2010年9月至2011年10月在我院行導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)的原發(fā)性肝癌患者。納入條件：初次進(jìn)行導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)的原發(fā)性肝癌患者；患者意識清楚、無聽力障礙；有一定閱讀及語言表達(dá)能力，能理解調(diào)查表所述內(nèi)容；同意接受調(diào)查研究。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 按住院號由小到大的順序編號，通過隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分配到對照組（55例）和干預(yù)組（55例）。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組 對照組患者進(jìn)行肝癌介入栓塞圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。

1.2.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，于入院第2日開始接受音樂放松訓(xùn)練，直到術(shù)前掌握為止。將患者安置于單間內(nèi)，術(shù)后6 h由研究者實(shí)施音樂放松干預(yù)。提供的音樂為中央音樂學(xué)院音樂治療研究中心錄制、解放軍衛(wèi)生音像出版社出版的“高天-音樂減壓放松系列CD”，包括《大海遐想》、《高山悟語》、《小溪吟誦》、《草原冥想》4張，選擇其中 2盤，以 MP3格式提供給患者，音量一般控制在60分貝以下。每天2次，每次30 min，具體實(shí)施時間為：上午 10：00～10：30，下午 15:30～16:00,至術(shù)后第4天。

音樂干預(yù)前做好相應(yīng)準(zhǔn)備：囑患者排空膀胱并采取舒適體位，聽音樂的過程中限制燈光、聲音、探視者、電話等干擾，以耳機(jī)形式提供音樂。在柔和、舒緩的音樂和指導(dǎo)語伴隨下，指導(dǎo)患者依次進(jìn)行放松訓(xùn)練及音樂想象：①音樂配合呼吸訓(xùn)練：患者在音樂伴隨下用鼻吸氣使腹部徐徐隆起，在達(dá)到最大吸氣位時，用口自然呼氣，腹部下沉。要求患者盡力吸足氣后稍作停頓，以不感到憋氣為標(biāo)準(zhǔn)，然后再緩緩的呼出；②音樂配合肌肉放松訓(xùn)練：患者在音樂伴隨下，讓身體14組肌群（手和前臂、上臂、前額、面頰和鼻子、下頜、頸部、胸肩和后背、腹部、大腿、小腿、足）依次順序繃緊，保持放松，每組肌群的操作程序?yàn)椋菏紫纫蠡颊邔⒆⒁饬性谝唤M肌群上，然后繃緊肌肉持續(xù)5～7秒，雙足可略短些，隨后放松肌肉，從而體驗(yàn)到緊張和放松的不同感覺，并掌握放松的方法；③引導(dǎo)性音樂想象：患者在音樂的背景下跟隨指導(dǎo)語的引導(dǎo)進(jìn)行想象，想象美好的大自然和一些良好的生活和自我體驗(yàn)。

1.2.3 評價(jià)方法

1.2.3.1 患者一般情況及臨床資料調(diào)查問卷 包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、宗教信仰、家庭收入、醫(yī)保情況、腫瘤大小與個數(shù)、介入手術(shù)時間等。

1.2.3.2 狀態(tài)焦慮問卷（State-Anxiety Inventory，S-AI） 由Charles D.Spielberger等人編制，主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，共20個條目，其中半數(shù)為描述負(fù)性情緒的條目，半數(shù)為正性情緒條目。計(jì)分方法：每項(xiàng)均為1～4級評分。分級標(biāo)準(zhǔn)為：1-完全沒有，2-有些，3-中等程度，4-非常明顯。20條項(xiàng)目總分構(gòu)成焦慮評分，焦慮評分得分越高，焦慮程度越嚴(yán)重。本測驗(yàn)狀態(tài)焦慮的Cronbanch α=0.90；再測信度狀態(tài)焦慮r=0.88。

1.2.3.3 視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS） VAS通常采用10 cm長的直線，兩端分別標(biāo)有“無疼痛”（0）和“最嚴(yán)重的疼痛”（10），患者根據(jù)自己所感受到的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)做一記號，以表示疼痛的強(qiáng)度。

1.2.4 資料收集方法 向符合入選條件的患者說明本研究的目的及意義，并簽署知情同意書。入院時進(jìn)行《患者一般資料調(diào)查表》、《狀態(tài)焦慮問卷》的評價(jià)。術(shù)后2 h、術(shù)后4 d患者填寫《狀態(tài)焦慮問卷》，術(shù)后 2 h、1 d、2 d、3 d、4 d 每天下午填寫《視覺模擬量表》評價(jià)疼痛強(qiáng)度。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將原始數(shù)據(jù)輸入軟件SPSS17.0，分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和重復(fù)測量的方差分析比較兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)的差異。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

項(xiàng) 目 干預(yù)組（n=55）對照組（n=55） χ2/t P性別（例） 男41 40 0.047 0.829女14 15年齡（歲） 57.65±9.39 56.47±10.76 0.613 0.541婚姻狀況 已婚 46 42 0.910 0.349其他（未婚/離婚/喪偶） 9 13宗教信仰 有 8 7 0.077 0.781無 47 48文化程度初中及以下 22 24 1.150 0.362高中或中專 7 10大專及以上 26 21

續(xù)表

2.2 兩組患者術(shù)后各時間段疼痛情況的比較 重復(fù)測量的方差分析顯示，實(shí)施音樂放松干預(yù)后兩組患者疼痛得分變化趨勢組間比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組組間及不同時間段VAS評分結(jié)果（±s）

表2 兩組組間及不同時間段VAS評分結(jié)果（±s）

注：1）P＜0.01

組 別 n 2 h 1 d 2 d 3 d 4 d F值時間干預(yù)組 55 6.61±1.75 4.29±3.73 2.81±2.69 1.12±1.90 0.34±1.20 118.211）對照組 55 6.50±2.47 6.75±7.20 5.05±2.14 3.01±2.34 2.01±2.12 t 0.259 -4.213 -4.840 -4.633 -5.061 P 0.796 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后狀態(tài)焦慮水平的比較 兩組患者術(shù)后2 h SAI得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,4 d S-AI得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后S-AI評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后S-AI評分的比較（分，±s）

組 別 n S-AI（2 h） S-AI（4 d）干預(yù)組 55 44.14±11.71 39.94±10.23對照組 55 45.27±11.12 44.29±10.59 t 0.517 2.188 P 0.606 0.031

3 討論

3.1 音樂放松療法能緩解肝癌介入化療栓塞術(shù)后疼痛 本研究結(jié)果顯示患者在術(shù)后當(dāng)天疼痛癥狀最明顯，隨著時間的延長，癥狀有所緩解。經(jīng)重復(fù)測量方差分析兩組患者雖然疼痛程度均隨時間的延長而有所降低（F 值時間 =118.21，P＜0.01），組間比較顯示干預(yù)組疼痛程度明顯低于對照組（P＜0.01）。該研究結(jié)果說明，在音樂放松訓(xùn)練的干預(yù)下，TECA患者術(shù)后疼痛程度明顯緩解。其依據(jù)是疼痛閘門控制理論：大腦的高級中樞通過其發(fā)散到脊髓內(nèi)的門控系統(tǒng)的纖維來感知痛覺，而痛覺的各種成分的上傳又受到門控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，音樂可刺激腦垂體釋放內(nèi)啡肽而起到緩解疼痛的作用[2]。同時通過競爭性刺激的交互抑制作用，影響閘門的開閉狀態(tài)，調(diào)節(jié)傷害性沖動的傳遞，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對疼痛的控制[3]。

3.2 音樂放松療法能降低肝癌介入化療栓塞患者術(shù)后的焦慮水平 化療栓塞介入術(shù)作為一種心理性應(yīng)激源可引起一系列非特異性心理反應(yīng)，如緊張、焦慮、恐懼，嚴(yán)重干擾患者的心理內(nèi)穩(wěn)態(tài)。本研究顯示兩組患者術(shù)后2 h焦慮水平均高于正常值，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后4 d測得的焦慮評分有顯著性差異，干預(yù)組焦慮水平明顯低于對照組，明顯呈下降趨勢。說明音樂放松干預(yù)可以改善患者的精神狀態(tài)，轉(zhuǎn)移注意力，使患者放松，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的功能，即改善與調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)與邊緣系統(tǒng)網(wǎng)狀機(jī)構(gòu)的生理功能，起到減輕焦慮、恐懼并穩(wěn)定情緒的作用[4,5]。陸箴琦等人[6]對乳腺癌術(shù)后化療的患者，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組給予化療常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組給予綜合音樂放松訓(xùn)練，結(jié)果干預(yù)組患者干預(yù)后Rotterdam癥狀檢測量表得分、焦慮得分的上升趨勢顯著低于對照組，與本研究結(jié)果一致。

3.3 存在不足 患者的音樂喜好、性別、年齡、文化程度等存在個體差異，所用音樂原則上必須是患者喜歡的。本研究只是從4盤治療性音樂中讓患者選取其中2盤，具有局限性；其次，由于樣本例數(shù)有限，無法進(jìn)行音樂個人喜好、年齡、文化、性別等因素對音樂療法干預(yù)效果影響的相關(guān)性研究。今后要在臨床工作中增加樣本量，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行更深層次的探討。

〔1〕 付玉萍，劉文清，張愛新，等.肝癌介入治療的配合與護(hù)理[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16（1）：161.

〔2〕 趙志文.音樂療法對下肢靜脈曲張術(shù)后康復(fù)的影響[J].天津護(hù)理，2012，20（2）：69-70.

〔3〕 張艷紅.疼痛閘門學(xué)說在癌癥病人護(hù)理中的應(yīng)用 [J].護(hù)理研究，2007，21（2B）：409.

〔4〕 張寶英，孫月紅.音樂療法在圍術(shù)期患者中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理，2009，17（4）：243-244.

〔5〕 王坤.音樂干預(yù)對手術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)影響的探討 [J].天津護(hù)理，2005，13（2）：63-64.

〔6〕 陸箴琦，胡雁.音樂放松訓(xùn)練對緩解乳癌患者化療不良反應(yīng)的效果研究[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（5）：405-407.