郭 趣 劉麗萍

（廣西醫(yī)科大學護理學院，廣西 南寧530021）

鼻咽癌首選放射治療，放射線選擇性差，常不同程度損傷患者的顳頜關節(jié)，適形調(diào)強放射治療（IMRT）能使腫瘤周圍組織遭到的劑量達到最小從而保護關節(jié)，但完成放療半年內(nèi)的患者，張口受限的發(fā)生率仍有4.73%～34.6%[1-4]，常發(fā)生在出院后，且隨著生存期延長發(fā)生率逐漸增加?？祻妥o理投入不足是我國醫(yī)療體制存在的突出問題。本研究旨在通過QQ群和電話對出院鼻咽癌患者實施持續(xù)性康復護理干預，減少或減輕張口困難的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年11月至2014年5月在廣西某三甲醫(yī)院放療科完成放療、符合出院條件并已出院的鼻咽癌患者103例。納入標準：病理組織學診斷為鼻咽癌；首次接受適形調(diào)強放射治療（IMRT）并已完成；無精神病史；意識清楚；患者及家屬知情同意；能用QQ或電話。排除標準：鼻咽癌復發(fā)；患者或家屬拒絕參加本次調(diào)查研究。11例患者因更換聯(lián)系方式或始終不上QQ而失訪，失訪率占10.68%。其余92例患者參與研究。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗設計類型 本研究為多組、單盲、平行對照設計試驗。干預護士在患者出院前1周床旁隨訪，收集患者資料并建檔；根據(jù)病情分期(UICC/AJCC2002分期)，運用分層抽樣方法，按照出院日期隨機分為QQ群干預組(32例)、電話干預組(30例)和對照組(30例)。

1.2.2 干預團隊 ?？浦魅吾t(yī)師1名，主任護師1名，專職干預護士1名。專職干預護士為在讀研究生，已參加康復指導培訓并通過團隊考核。

1.2.3 康復指導手冊 張口鍛煉康復操：根據(jù)臨床患者反饋情況，由干預團隊共同改進制定，①張口：張口最大停5s-閉合，10次；②叩齒：上下牙齒輕叩50下；③咬牙：用力咬牙5s-放松，10次；④彈舌：張口-伸舌-上下卷舌，10次，舌尖舔牙周5圈；⑤鼓腮與按摩：閉唇鼓腮5s、雙手拇指按摩頰部和顳頜關節(jié)-吐氣，10次。步驟不分順序，每天3組。

顳頜關節(jié)按摩：按摩地倉、頰車、下關、大迎、太陽穴位，用拇指、食指、中指指腹實施按、揉、拿等手法，力度以有酸麻脹痛感為宜，每個穴位每次按摩20下，每天3組。如有癥狀者，建議結(jié)合艾灸局部熏蒸。

中藥熱敷顳頜關節(jié)：如有張口不適，活血祛瘀中藥三七12 g、當歸 12 g、地龍 20 g、冰片 12 g，熬水每日熱敷 2次。

1.2.4 出院指導 患者出院前1周，干預護士開始教會患者用直尺自行測量門齒距離，發(fā)放康復指導手冊，教會患者和家屬做張口鍛煉康復操、顳頜關節(jié)穴位按摩及中藥熱敷。出院時責任護士予以患者常規(guī)出院指導。

1.2.5 院外干預 干預期為6個月。干預護士建立護患QQ群，每日在線，隨時回答QQ群干預組患者問題，提供病友、護患交流平臺，評估患者有無張口受限，上傳康復功能鍛煉音像資料，通過視頻交流糾正患者康復鍛煉動作要領。電話干預組每月電話評估1次，督促其按指導手冊實施自護，隨時接聽患者來電咨詢。對照組出院后不再做康復指導，僅每月電話評價張口程度，為期6個月。

1.2.6 評價 ①參照1997年美國LENT/SOMA(Late Effects Normal Tissue Task Force subjective,objective,management,and analytic scores)標準[5]，張口困難分 5 級：0 級，正常，無張口受限；Ⅰ級，張口受限，門齒距2.1～3.0 cm；Ⅱ級，進干食困難，門齒距 1.1～2.0 cm；Ⅲ級，進軟食困難，門齒距 0.5～1 cm；Ⅳ級，門齒距＜0.5 cm，需鼻飼。②康復鍛煉動作完整性評估：能完整演示穴位按摩與張口鍛煉康復操動作≥4個步驟為優(yōu)，2～3個步驟為良，≤1個步驟為差（穴位按摩為1個步驟，張口鍛煉康復操為5個步驟，共6個步驟）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。組間張口困難發(fā)生率比較用卡方檢驗，張口困難分級、康復鍛煉動作完整性比較首選kruskal-wallis H檢驗，如有顯著差異采用SNK（Student-Newman-Keuls）檢驗進行兩兩比較。檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本資料比較 3組患者年齡、性別、經(jīng)濟收入、文化程度、職業(yè)、病程分期、治療方案比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中男67例，女25例；年齡 22～68歲（43.79±10.06）。見表1。

表1 3組患者基本資料比較

2.2 3組患者張口困難發(fā)生情況比較 3組張口困難發(fā)生率見表2。出院時3組患者張口困難發(fā)生率最高，出院后1～2個月大幅度下降，QQ群干預組下降速度最快，其次是電話干預組，對照組下降速度最慢。出院后5～6個月，QQ群干預組、對照組張口困難又逐漸出現(xiàn)，電話干預組未見有新病例出現(xiàn)。

3組患者張口困難以Ⅰ級為主，無Ⅲ、Ⅳ級病例。見表3。

表2 3組患者張口困難發(fā)生率的比較[例（%）]

2.3 3組患者康復鍛煉動作完整性的比較 出院后QQ群干預組以“優(yōu)”為主，電話干預組以“優(yōu)、良”為主，對照組以“差”為主。3組患者康復鍛煉動作完整性均隨出院時間推移逐漸下降。見表4。

表4 3組患者康復鍛煉動作完整性的比較（例）

3 討論

3.1 院外康復鍛煉指導能有效減少鼻咽癌放化療后張口困難的發(fā)生 從表2看出，出院后1個月、5個月和6個月QQ群干預組、電話干預組和對照組張口困難發(fā)生率比較均有統(tǒng)計學差異，干預組患者張口困難發(fā)生率比對照組低（P＜0.05）。說明院外康復鍛煉指導能減少或減輕患者張口困難的發(fā)生。鼻咽癌康復鍛煉貴在堅持，需要醫(yī)護人員的督促與干預。如何使院外持續(xù)干預能切實開展，取決于干預方式是否便捷、高效。本研究中出院后1～6個月QQ群干預組與電話干預組張口困難分級無顯著差異，說明兩者對減輕張口困難的發(fā)生效果相同，因兩者都有使用方便、交流不受地域限制的特點。腫瘤?？圃和饪祻椭笇鹬匾?，將持續(xù)護理常規(guī)納入醫(yī)療保障體系，更有助于康復護理的廣泛和可持續(xù)開展。

3.2 通過QQ群實施康復指導患者更能準確掌握康復鍛煉方法出院3個月QQ群干預組、電話干預組康復鍛煉動作完整性達“優(yōu)”者分別有78.13%、53.33%，出院6個月分別有75.00%、36.67%，兩組比較均有顯著性差異（P＜0.05），說明QQ群比電話對患者掌握康復鍛煉動作實施干預更有效?；颊咴诳祻湾憻挄r常找不到穴位，也不能準確掌握康復鍛煉操的動作要領，通過QQ工具能傳送圖片、多媒體等音像資料并實施在線視頻指導，對聽力下降的鼻咽癌患者通過文字和圖畫交流更直接。能否掌握康復鍛煉的方法將影響康復鍛煉的效果，有調(diào)查證實鼻咽癌患者在放療后6個月內(nèi)，顳頜關節(jié)損傷處于漸變期，隨著時間推移發(fā)生率會增加[6]，如不實施完整的康復功能鍛煉，會導致局部關節(jié)或肌肉疏于活動而漸漸僵硬，雖然QQ群干預組和電話干預組患者張口困難分級程度無差別，但因鍛煉動作掌握程度不同隨著觀察期延長結(jié)果還有待考證。

3.3 電話普及更容易實施干預 QQ群干預法雖有多種優(yōu)點，但電話普及程度遠超網(wǎng)絡。在本研究中，100%患者使用電話，僅32%患者時常登錄QQ。老年患者、居住偏遠山區(qū)者往往不具備上網(wǎng)條件；網(wǎng)絡信號欠佳時會影響文字傳送、語音聊天和視頻對話；有的患者經(jīng)常不在線，雖能留言，卻得不到及時反饋。因此，電話干預手段是無可替代的，并且通過電話交流從言語間能感知患者的情緒狀態(tài)。隨著手機智能化和普及化，微信、圖片、視頻傳輸更快、更生動形象，應激勵專業(yè)醫(yī)護專家研制開發(fā)公益健康教育媒體庫，能更大程度降低腫瘤患者康復成本。

4 不足之處

本研究樣本量小，工作團隊成員組成單一，不利于課題的進行，且干預時間短，僅持續(xù)干預到遠期損傷始發(fā)時，有待延長干預時間，追蹤遠期干預效果。

〔1〕 宋丹,蔣明華.人工干預對鼻咽癌調(diào)強放療后所致張口困難的防治作用[J].臨床腫瘤學雜志,2008,13(11):1008-1010.

〔2〕 劉源,陳明,趙充,等.鼻咽癌患者調(diào)強放射治療后顳頜關節(jié)損傷及其影響因素[J].癌癥,2007,26(1):64-67.

〔3〕 張瑜,林志安,潘建基,等.初治鼻咽癌調(diào)強放療與常規(guī)放療的同期對照研究[J].癌癥,2009,8(11):1143-1148.

〔4〕 陳冬平,余意,齊斌,等.三維適形放療和適形調(diào)強放療技術(shù)對鼻咽癌放療后顳頜關節(jié)損傷的影響[J].南方醫(yī)科大學學報,2012,32(7):991-994.

〔5〕 張惠蘭,陳榮秀.腫瘤護理學[M].天津:天津科學技術(shù)出版社,1999:144.

〔6〕 任浙平,李先明,鐘鶴立,等.鼻咽癌放療后張口困難的臨床觀察與分析[J].腫瘤防治研究,2004,31(8):504-508.