李益?zhèn)?昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650041)

一般認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)分為兩類，公共醫(yī)療和基本醫(yī)療。公共醫(yī)療可以保障整體社會(huì)人群的健康水平提高，使公共的衛(wèi)生環(huán)境不斷得到改善，是一種政府社會(huì)性的廣泛公共衛(wèi)生系統(tǒng)。公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是純粹的公共產(chǎn)品，比如計(jì)劃免疫、傳染病的預(yù)防、環(huán)境衛(wèi)生、飲用水的安全、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)等?；踞t(yī)療則指對(duì)人群出現(xiàn)的各種疾病進(jìn)行治療、治愈，使病人恢復(fù)健康的臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本文中所指的基本醫(yī)療服務(wù)，便不包含公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有一定的特殊性，主要表現(xiàn)在以經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看待，作為一種經(jīng)濟(jì)產(chǎn)品的特性，是公眾用品還是私人用品，是必需品還是非必需消費(fèi)品等，本文將進(jìn)行簡(jiǎn)單分析和探討。

1. 經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)產(chǎn)品的劃分

著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森在他的著作《經(jīng)濟(jì)學(xué)》中，對(duì)公共產(chǎn)品的解釋是“不論個(gè)人是否愿意購(gòu)買都能使整個(gè)社會(huì)每一成員獲益的物品”，私人產(chǎn)品是“那些可以分割 、可以供不同人消費(fèi)，并且對(duì)他人沒(méi)有外部收益或成本的物品”。公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品之間最主要的區(qū)分就在于排他性和競(jìng)爭(zhēng)性。排他性是指產(chǎn)品需要付錢才可以使用;競(jìng)爭(zhēng)性是指消費(fèi)者之間在購(gòu)買產(chǎn)品時(shí)相互之間存有競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

私人產(chǎn)品具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，通過(guò)經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的供應(yīng)和調(diào)控，消費(fèi)者必須通過(guò)付錢購(gòu)買來(lái)消費(fèi)，在購(gòu)買消費(fèi)私人產(chǎn)品的時(shí)候，可以完全禁止他人購(gòu)買該產(chǎn)品，或者消減其他人購(gòu)買該產(chǎn)品的機(jī)會(huì)。就是說(shuō)，同一件產(chǎn)品的售出，除了購(gòu)買的消費(fèi)者外，其他人是不能再購(gòu)買使用，或者因?yàn)檫@名消費(fèi)者的購(gòu)買，其他人就會(huì)少買一件。

公共產(chǎn)品是不具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性的。公共產(chǎn)品一經(jīng)提供，就要為全部人或大部分的人提供消費(fèi)或使用，并且受益人也無(wú)法主動(dòng)付錢購(gòu)買這些公共產(chǎn)品。所以，大部分的公共產(chǎn)品都是由政府或公共機(jī)關(guān)生產(chǎn)和設(shè)置，比如國(guó)家安全、國(guó)防、公共綠地和廣場(chǎng)設(shè)施等。

然而很多社會(huì)產(chǎn)品性質(zhì)復(fù)雜，具有部分的排他性，或者是部分的競(jìng)爭(zhēng)性，并不能完全劃分為私人產(chǎn)品或是公共產(chǎn)品，而是介于兩者之間，這種被稱為準(zhǔn)公共產(chǎn)品。有些準(zhǔn)公共產(chǎn)品在一定的范圍和地域內(nèi)是可以共用的，不具有排他性，但在消費(fèi)上卻存在著競(jìng)爭(zhēng)，例如森林資源、教育等。還有一些準(zhǔn)公共產(chǎn)品不具有競(jìng)爭(zhēng)性但是有著排他性，例如高度公路、有線付費(fèi)網(wǎng)絡(luò)等，這類準(zhǔn)公共產(chǎn)品需要付費(fèi)才能使用。

2. 基本醫(yī)療產(chǎn)品的性質(zhì)

2.1 共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品的定性

2.1.1 本醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性

目前對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的劃分還有很多的爭(zhēng)論，一直沒(méi)有很明確的研究方向。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)到底是屬于公共產(chǎn)品還是私人物品，很多學(xué)者也沒(méi)有定論，有些學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)既需要付費(fèi)有消費(fèi)排他性，也因?yàn)獒t(yī)療資源的有限，基本醫(yī)療服務(wù)又具有競(jìng)爭(zhēng)性，一名醫(yī)生或護(hù)士在為一個(gè)病人提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，就不能為另外的病人提供醫(yī)療服務(wù)，因此，基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品應(yīng)不是公共產(chǎn)品而屬于私人產(chǎn)品。還有學(xué)者認(rèn)為，雖然基本醫(yī)療服務(wù)有私人物品的性質(zhì)，但是因其特殊的消費(fèi)雙方關(guān)系并必須由政府提供，還具有強(qiáng)烈的公益性質(zhì)，因此應(yīng)屬于公共物品。很多國(guó)家都把醫(yī)療服務(wù)作為公共的福利向全社會(huì)的人群提供，并通過(guò)提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療服務(wù)減稅、免稅的方法來(lái)進(jìn)行補(bǔ)助，對(duì)老人、殘疾人和困難人群實(shí)行優(yōu)惠或減免政策，這也是把基本醫(yī)療服務(wù)作為一種公共產(chǎn)品來(lái)提供，對(duì)于其他的人群則必須按市場(chǎng)價(jià)格付費(fèi)，這又相當(dāng)于是把基本醫(yī)療服務(wù)作為私人產(chǎn)品來(lái)提供。因此，在是屬于公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品的定性上，公共醫(yī)療服務(wù)有一定的復(fù)雜性。

2.1.2 醫(yī)療體制下的劃分

在我國(guó)的醫(yī)療體制下，不同的社會(huì)階段有著不同的做法。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，大部分的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和工廠的醫(yī)療服務(wù)都是公費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)療服務(wù)對(duì)于全體在職在編的國(guó)家企業(yè)員工來(lái)說(shuō)就是公共產(chǎn)品，因?yàn)樗瞎伯a(chǎn)品的性質(zhì)和涵義。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的改革，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)發(fā)展為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，上個(gè)世紀(jì)九十年代后期，大多數(shù)農(nóng)村和非國(guó)有企業(yè)放棄了原本的公費(fèi)醫(yī)療，過(guò)度為市場(chǎng)化的經(jīng)濟(jì)模式，基本醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始作為一種私人物品來(lái)提供。而最近這些年，我國(guó)開(kāi)始實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是為了解決老百姓看病難和看病貴的問(wèn)題，國(guó)家、單位和個(gè)人通過(guò)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方法來(lái)解決基本醫(yī)療的費(fèi)用問(wèn)題，這樣基本醫(yī)療服務(wù)又具有了公共物品的性質(zhì)。

2.1.3 給方式的劃分

從基本醫(yī)療服務(wù)的供給方式上來(lái)看，這是一種特殊的產(chǎn)品。它的特殊性在于牽涉到了公民基本的生存質(zhì)量和生存權(quán)利問(wèn)題，和人們的生活息息相關(guān)。當(dāng)人們買不起高檔住房的時(shí)候，可以購(gòu)買經(jīng)濟(jì)適用房或者租房來(lái)暫時(shí)替代，當(dāng)買不起高檔電器或家具的時(shí)候，人們可以用較便宜的產(chǎn)品來(lái)替代，但是當(dāng)?shù)昧瞬s付不起高昂醫(yī)藥費(fèi)的時(shí)候，是不能用其他方法來(lái)替代，基本的生存都受到了威脅。這種時(shí)候就必須根據(jù)國(guó)家和政府出臺(tái)的政策來(lái)實(shí)行救助，這時(shí)醫(yī)療服務(wù)就是公共用品。而對(duì)于低收入的困難人群來(lái)說(shuō)，有的人總是疾病纏身，而有的人又很少得病，這就造成了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的不確定性。這種不確定性可以使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)很好的改進(jìn)全體居民的社會(huì)福利水平。因此政府可以通過(guò)建立社會(huì)醫(yī)保基金，并增加醫(yī)保的財(cái)政投入，來(lái)解決基本醫(yī)療的支付問(wèn)題。

綜上所述，基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品可分為多種層次，不同的醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)該由不同的主題來(lái)提供，應(yīng)當(dāng)是一個(gè)準(zhǔn)公共產(chǎn)品。在供給和消費(fèi)方面基本醫(yī)療服務(wù)具有私人產(chǎn)品的性質(zhì)，具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，但是如果作為國(guó)家社會(huì)保障體系中的一部分來(lái)看，基本醫(yī)療服務(wù)具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，因?yàn)槊總€(gè)居民都應(yīng)該享受到同樣的保障。例如政府對(duì)社會(huì)居民提供的養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)，基本收入保障，對(duì)于國(guó)民的免費(fèi)義務(wù)教育提供都屬于公共產(chǎn)品的范圍。隨著國(guó)家財(cái)力的不斷增長(zhǎng)，對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)保障的投入也會(huì)不斷增加，這也就使其公共產(chǎn)品的特性變得更加明顯。

2.2 侈品和必需品的定性

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，奢侈品是指價(jià)值和質(zhì)量關(guān)系筆直最高的產(chǎn)品，并沒(méi)有褒義和貶義之分。基本醫(yī)療服務(wù)究竟是屬于必需品還是奢侈品，針對(duì)的主要是宏觀角度的認(rèn)識(shí)而不是個(gè)人或者圍觀角度的認(rèn)識(shí)，對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，當(dāng)收入增加的時(shí)候是否會(huì)增加醫(yī)療消費(fèi)是不確定的，無(wú)法做出準(zhǔn)確的定性。對(duì)于健康的人來(lái)說(shuō)，收入的增加并不代表要增加醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，而對(duì)于整個(gè)家庭來(lái)說(shuō)收入的增加可能會(huì)對(duì)患有疾病的家庭成員帶來(lái)醫(yī)療條件的改善。放到整個(gè)國(guó)家宏觀的角度來(lái)說(shuō)，當(dāng)國(guó)民收入不斷增長(zhǎng)，基本醫(yī)療服務(wù)的增長(zhǎng)在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間短內(nèi)還是可以看出規(guī)律，這種規(guī)律就會(huì)影響到國(guó)家對(duì)于醫(yī)療資源配置和決策的宏觀調(diào)控。

以我國(guó)為例，根據(jù)近年來(lái)我國(guó)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，從1995到2006年的12年間，我國(guó)城市的人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用由最初1995年的401元增長(zhǎng)到了2006年的1145元，增長(zhǎng)率為百分之十，農(nóng)村人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用年均增長(zhǎng)率為百分之十三。而根據(jù)人均GDP統(tǒng)計(jì)，自1995年到2006年，我國(guó)的人均GDP年均增長(zhǎng)百分之十一。由數(shù)據(jù)可看出，中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的開(kāi)支增長(zhǎng)速度已經(jīng)超過(guò)了收入增長(zhǎng)速度，而這并不能說(shuō)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是奢侈品，原因在于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)受到了抑制而導(dǎo)致消費(fèi)不足，當(dāng)收入增加，農(nóng)村的醫(yī)療開(kāi)支便有補(bǔ)償性的增長(zhǎng)。對(duì)于發(fā)展中國(guó)家的居民來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療服務(wù)仍屬于必需品。

對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)說(shuō)，國(guó)民收入的增長(zhǎng)，基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的速度通常高于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的速度，這體現(xiàn)了奢侈品的性質(zhì)和特點(diǎn)。比如美國(guó)從1997年到2001年間，處方藥的零售增加了大約一倍。這些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)占到了國(guó)民GDP的百分之二十以上。

3. 結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品因其特殊性和復(fù)雜性，具有和其他產(chǎn)品不同的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)，它屬于私人產(chǎn)品也屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，應(yīng)由市場(chǎng)提供，這種多層次的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)使我們?cè)诜治鲠t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)問(wèn)題時(shí)，不能簡(jiǎn)單粗暴的套用基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，而是要針對(duì)具體的情況、適用的范圍、具體產(chǎn)業(yè)的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的分析，這樣才可以得到科學(xué)合理的結(jié)論，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得到更好的發(fā)展。

［1］徐文.對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的辨析［J］.全國(guó)商情·經(jīng)濟(jì)理論研究，2009，(17):131-132.

［2］朱騫，齊璐璐，劉嫣等.經(jīng)濟(jì)學(xué)視野下的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品定性和對(duì)供方選擇的影響［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2014，(2):92-94.