馬韻溪+唐麗+李錦梅

關鍵詞：肘關節(jié)；恐怖三聯(lián)征；圍手術期；護理

中圖分類號：R684文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）11-0077-03

肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指肘關節(jié)后脫位伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，高處墜落傷和車禍傷是其常見原因[1]，且多發(fā)生于年輕人。該病屬肘關節(jié)嚴重的高能量創(chuàng)傷，屬于罕見的復雜肘關節(jié)骨折脫位的一種”[2]。這類損傷均同時伴有肘內外側副韌帶的撕裂，其治療效果遠較單純肘關節(jié)脫位差，造成嚴重的創(chuàng)傷性后果，影響患者傷肢的功能?？植廊?lián)征的治療目的是重建肘關節(jié)足夠的穩(wěn)定性，進行早期、無痛的功能訓練，恢復肘關節(jié)足夠的活動范圍，滿足日常生活的需要，即屈伸和旋轉各100度。本科自2011年6月—2014年6月，采用肘內外側聯(lián)合入路行骨折復位內固定術32例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例共32例，其中男19例、女13例，年齡18～69歲，平均年齡43.5歲。高處墜落8例，平地跌倒7例，車禍傷7例。橈骨頭骨折按Mason法分類：Ⅱ型（橈骨頭部分骨折伴移位）17例，Ⅲ型（橈骨頭完全粉碎性骨折）15例。

1.2手術方法手術一般于傷后第3～5 d進行。臂叢神經(jīng)麻醉生效后，先再次檢查內側副韌帶損傷情況。取肘關節(jié)外側入路，術中需將患肢旋前，以免損傷橈神經(jīng)深支，因外傷導致該部分結構多已撕裂損傷，應盡可能地從損傷本身造成的軟組織間隙進入肘關節(jié)，暴露外側副韌帶、伸肌總腱起點、橈骨小頭骨折、前關節(jié)囊、冠狀突骨折。先固定尺骨冠狀突骨折，再用套索縫線修補前關節(jié)囊，然后固定橈骨小頭，最后修復環(huán)狀韌帶、外側副韌帶及伸肌總腱起點。尺骨冠狀突骨折多以克氏針進行固定。橈骨小頭骨折可先用較細克氏針臨時固定，復位滿意后以合適鋼板固定。術后石膏托固定肘關節(jié)于屈曲90°、前臂中立位，7～10 d后開始被動功能鍛煉，4周拆除石膏托行主動功能鍛煉。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理由于患者缺乏相關知識，對手術信心不足，對術后功能活動及手術效果等問題存在許多顧慮，護士需耐心向其講解此手術的療效、優(yōu)點，同時指出術后積極配合治療、訓練，使患者了解有關疾病防治、護理及功能鍛煉重要性的知識，從而消除顧慮，樹立信心。

2.1.2術前準備為防止術后發(fā)生感染，術前備皮要徹底，并做好全身及局部的清潔。術前了解患者的全身情況，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，增強手術耐受力。做好術前檢查及備血工作。術前1～2 d開始使用抗菌藥物以預防感染、減少術后感染。有皮膚感染的患者積極采取措施，盡早處理。本組患者術前均無皮膚感染現(xiàn)象，在皮膚準備良好的情況下施行手術。

2.2術后護理

2.2.1一般護理

2.2.1.1體位術后以塑形良好的后側石膏托將肘關節(jié)屈曲至90°前臂中立位固定，維持肘關節(jié)的中心復位并保護修復的內、外側軟組織?；贾脡|枕墊高，高于心臟15 cm，有利于消腫，防止靜脈回流障礙，減輕患肢腫脹。

2.2.1.2病情觀察密切觀察生命體征變化，注意患肢皮溫、膚色、感覺、運動、腫脹及傷口敷料滲血情況。警惕有無手指麻木、肢體青紫、切口滲血等神經(jīng)血管損傷癥狀出現(xiàn)。如出現(xiàn)異常，及時報告處理，本組未發(fā)生上述情況。

2.2.2引流管護理術后傷口引流管用負壓引流管。引流管于24～72 h后拔除。嚴密觀察引流液顏色、性質、量，并及時記錄。術后2 h內出血量70～100 mL，若引流量每小時>100 mL，要及時報告醫(yī)生，警惕有活動性出血。引流量過少而患肢局部腫脹明顯時應考慮引流不暢，須及時查明原因。若每日引流量<50 mL可以拔管。本組未發(fā)生引流不暢及引流量過多現(xiàn)象，術后35～72 h拔管。

2.2.3冷敷護理冷敷療法是應用比人體溫度低的物理因子刺激機體而達到降溫、止痛、止血，減輕炎性水腫及滲出口，使瘀血、水腫消退。肘關節(jié)冰袋冷敷[3]，冷敷時間為72 h，4～8次/d，15～30 min/次。使用時避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷，嚴格防止冰袋漏水浸濕傷口。

2.2.4中藥護理術后3天后給本院中藥制劑：澤蘭合劑，分2次溫服，每天1劑，連服12 d。從術后15天給：益氣續(xù)骨合劑，分2次溫服，每天1劑，連服15 d。中藥服藥期間忌油膩、辛辣、生冷及不易消化食品。

2.2.5康復護理功能訓練具有消除腫脹、減輕肌肉萎縮、恢復關節(jié)功能等作用。早期加強訓練，肘關節(jié)功能得到迅速恢復和明顯改善。在訓練過程中，向患者講明訓練的意義與方法，只有患者了解到主動訓練是恢復肘關節(jié)功能最好的途徑，才能調動患者的主觀能動性。注重堅持循序漸進，避免急于求成。康復訓練分為3個階段進行。

2.2.5.1第1階段（術后1～2周）此階段患肢石膏固定，將肘關節(jié)屈曲至90度，維持肘關節(jié)的中心性同心圓復位，主要活動手指各關節(jié)及腕關節(jié)，利用手指及腕關節(jié)的活動，達到促進血液回流、活血化瘀、消腫鎮(zhèn)痛的效果。麻醉消失后指導患者主動活動，做握拳抓空增力活動，加做腕關節(jié)的前屈背伸、左右側屈活動，每個動作做15～30遍/次，2次/d，依據(jù)患者的情況。逐漸增加活動的次數(shù)及強度。肩關節(jié)做屈肘聳肩、屈肘展肩等活動。

2.2.5.2第2階段（術后2～4周）此階段取下石膏托，開始肘關節(jié)屈伸和前臂旋轉的主動訓練，即可減少粘連、防止僵硬，又可促進肌肉功能恢復獲得動力性穩(wěn)定。在肘關節(jié)能夠承受的情況下做主動練習，如托手屈肘、健手扶托患側前臂、逐漸屈曲肘關節(jié)。幅度由小到大，次數(shù)由少到多，逐漸增加活動的次數(shù)及范圍。4周內避免伸肘超過150度。做肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮和前臂屈肘肌的運動訓練，3～4次/d。15～30遍/次，每個動作持續(xù)3～5s，可提高患肢肌群的力量。訓練強度均以患者能忍受的疼痛為限度，忌暴力被動活動。如果活動后出現(xiàn)患肢腫脹、發(fā)熱，應減少強度，輔以冰敷。

2.2.5.3第3階段（術后4～6周后）適當進行肌力訓練，如患肢握重物進行肘關節(jié)的屈伸訓練，并加強腕關節(jié)、肩關節(jié)、肘關節(jié)的活動。預防發(fā)生異位骨化一。術后6周內進行肘關節(jié)屈伸訓練時應將前臂維持于旋前位，進行前臂旋轉訓練時將肘關節(jié)處于屈曲90度。在伸肘、前臂完全旋后時肘關節(jié)最不穩(wěn)定，應盡量避免這種體位。

2.2.6出院指導告知患者出院時加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，繼續(xù)進行功能訓練。根據(jù)患者所處階段適時指導其出院

后的功能訓練方法，直至掌握。注意休息、勞逸結合，保持心情舒暢。定期復查，囑其出院后第l、3、6、12個月來復查。

3討論

本組32例患者在術前做好心理護理，使患者了解有關疾病防治、護理及功能訓練重要性的知識，從而消除顧慮，樹立信心。術前備皮要徹底，以預防感染，減少術后感染。術后要合理安置體位，抬高患肢，減輕患肢腫脹。密切觀察生命體征變化及患肢皮溫、膚色、感覺、運動、腫脹及傷口敷料滲血情況。尤其在肘關節(jié)冰袋冷敷時需避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷，同時更要注意嚴格防止冰袋漏水浸濕傷口。中藥湯劑：澤蘭合劑（澤蘭、桃仁、紅花、丹皮、赤芍等）以活血通絡、消腫止痛。益氣續(xù)骨合劑（黨參、地龍、川牛膝、茯苓、制首烏等）以調補氣血、強筋壯骨。本組病例通過手術前后完善的護理，均獲得了良好的治療效果，即恢復了正常的關節(jié)活動度，肌力及關節(jié)穩(wěn)定性，又有效地預防了術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進功能恢復，提高了手術成功率，對提高患者術后生活質量有重要意義。參考文獻：

[1]張世民，俞光榮，囊鋒，等.肘關節(jié)后脫位伴橈骨頭和尺骨冠突骨折（恐怖三聯(lián)征）5例初步報告[J].中國矯形外科雜志，2007，15（14）：1069-1073.

[2]宋金蘭.實用骨科護理及技術[M].北京：科學出版社，2008：395-797.

[3]梅國華，張長青，羅從風，等.Mason I、Ⅱ型橈骨小頭骨折非手術治療的比較研究[J].中華手外科雜志，2005，21（3）：151-153.

（收稿日期：2014-09-15）endprint