王曉嵐+鐘傳華

關(guān)鍵詞：托里消毒散；PPH術(shù)；臨床觀察

中圖分類號(hào)：R574.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2014）11-0029-02

隨著肛門直腸解剖學(xué)的不斷發(fā)展，1975年Thomson首次提出了肛墊下移學(xué)說，認(rèn)為痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)不是曲張靜脈而是肥大下移的肛墊?；谶@一理論意大利人Longo在1998年首先報(bào)道采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）治療痔病。從該項(xiàng)技術(shù)被引入國(guó)內(nèi)在臨床中應(yīng)用至今，因其手術(shù)時(shí)間短、腸功能恢復(fù)較早、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、能較早的恢復(fù)正?；顒?dòng)、術(shù)后愈合較快等優(yōu)勢(shì)得到臨床的肯定。成為許多患者在治療痔病的首先。然而隨著該項(xiàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用的時(shí)間及例數(shù)的增多，其并發(fā)癥也也逐漸引起了臨床醫(yī)生的重視。其中鈦釘殘留引起肛門直腸感覺異常為了PPH術(shù)后的少見并發(fā)癥，也是疑難點(diǎn)。該類患者多表現(xiàn)為里急后重排便反復(fù)困難，伴有肛門直腸墜脹疼痛不適。在隨吾師鐘傳華主任出診期間，接觸到部分該類患者，吾師對(duì)該類患者辨證施治以托里消毒散加減，在臨床上取得了良好的療效。

1資料與方法

1.1一般資料2011年—2013年門診期間PPH術(shù)后感肛門直腸不適就診患者。患者27例，本院患者6例，外院患者21例。男11例，女16例。年齡34-72歲。以里急后重伴排便反復(fù)而困難者20例，肛門直腸墜脹疼痛者7例。

1.2診斷方法指診肛內(nèi)吻合口明顯，可及鈦釘殘端刺手感；經(jīng)肛門鏡檢查可見明顯的吻合口瘢痕形成，鈦釘殘端暴露。行DR盆腔平片可見鈦釘殘留影像。

1.3治療方法對(duì)患者在肛門鏡下將暴露的鈦釘取出。對(duì)患者所述主要癥狀結(jié)合病史，以托里消毒散加減治療。對(duì)于以里急后重為主患者加黃柏、赤芍、白頭翁、黃連、秦皮等以清熱解毒，調(diào)和氣血。對(duì)于以排便反復(fù)而困難患者加火麻仁、冬瓜仁、杏仁、柏子仁、郁李仁等以潤(rùn)腸通便。對(duì)于以肛門直腸墜脹疼痛為主患者加升麻、陳皮、柴胡、黨參、元胡等以補(bǔ)中益氣、舉陽升陷、行氣止痛。

2治療結(jié)果

27例患者中，21例患者經(jīng)過1～2周的治療后癥狀消失，其中18例在隨后半年的隨訪中無復(fù)發(fā)，3例患者再發(fā)，再次經(jīng)過1～2周的治療后痊愈無復(fù)發(fā)。4例患者經(jīng)1～2周治療后，癥狀緩解，用藥1月后癥狀得到控制，但偶感不適。2例患者用藥時(shí)癥狀緩解，停藥后復(fù)發(fā)，目前仍在繼續(xù)治療中。

3討論

3.1PPH術(shù)后感覺異常的原因①里急后重表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，每次排便少，反復(fù)多次排便，臨床上此類并發(fā)癥也頗為常見。Cheetham[1]報(bào)道有31%的發(fā)生率，并認(rèn)為是吻合環(huán)刺激括約肌痙攣引起。國(guó)內(nèi)趙強(qiáng)等[2]報(bào)道發(fā)生率也為31%，認(rèn)為原因主要是由于荷包縫線位置偏低，吻合后吻合釘及吻合口對(duì)痔核表面黏膜刺激引起，此外放置擴(kuò)肛器時(shí)動(dòng)作粗暴，內(nèi)括約肌撕裂、荷包縫線太深，傷及直腸固有肌層，吻合口黏膜下血腫形成等均是導(dǎo)致里急后重感的原因。②肛門部疼痛 解剖學(xué)與生理學(xué)的實(shí)際研究表明，齒線上方有可能含有對(duì)痛覺敏感的感受器，因此個(gè)別患者在麻醉消失后有可能感到肛門疼痛，尤其手術(shù)后24 h內(nèi)人體對(duì)異常刺激不能耐受，痛閾較低。若疼痛劇烈或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，則多因吻合口距齒線太近，吻合釘刺激齒線附近的軀體性感覺神經(jīng)纖維或排便時(shí)吻合口受到擴(kuò)張沖擊及合并吻合口感染有關(guān)。王輝等[3]報(bào)道術(shù)后疼痛為41.2%，常見原因?yàn)椋憾嗯c吻合口位置偏低，過度擴(kuò)肛，以及同時(shí)性處理外痔有關(guān)；吻合口感染；切除組織不均導(dǎo)致吻合口對(duì)合不理想，常伴鈦釘外露。

3.2托里消毒散出至清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》，由生黃芪、當(dāng)歸、人參、茯苓、白術(shù)、白芍、川芎、金銀花、皂角刺、白芷、黃芩、甘草組成。原治療癰疽已成，體虛氣血不足，不能及時(shí)外潰，能補(bǔ)益氣血，托毒外出，有使瘡腫加速破潰、祛腐生新的功效。吾師認(rèn)為PPH術(shù)后鈦釘殘留患者，其局部慢性炎癥形成局部有病理產(chǎn)物蓄積、邪毒內(nèi)生；加之術(shù)后患者氣血損傷，邪毒所湊其氣必虛，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈，故表現(xiàn)為諸多不適之癥反復(fù)不愈。該證使用常法難以奏效。而托里消毒散集升散、托補(bǔ)、透達(dá)、清解于一體。重用黃芪配以當(dāng)歸為當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)中兼通，參苓術(shù)草四君子湯補(bǔ)益肺脾與當(dāng)歸補(bǔ)血湯成氣血雙補(bǔ)之勢(shì)，為托毒外出提供了動(dòng)力。皂角刺、桔梗托毒排膿，金銀花、白芷芳香上達(dá)，川芎味薄氣雄，能散能升又可引經(jīng)，將局部慢性炎癥所積聚之毒逐漸排出。每位患者因個(gè)人體質(zhì)及主要癥狀的不同方藥加減略有不同，治療期間隨癥加減也有不同。

總之PPH由于其術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在臨床中被肛腸科醫(yī)生廣泛的應(yīng)用也得到患者的親睞。但對(duì)于其并發(fā)癥也要給予重視，并要有相對(duì)應(yīng)的處置方式方

法?？偨Y(jié)其產(chǎn)生的原因，積累診治經(jīng)驗(yàn)，利用傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，多挖掘整理，更好的為臨床服務(wù)。參考文獻(xiàn)：

[1]Cheetham MJ，Mortensen NJ，Nyserom PO，et al1persistent pain and faecal urgency stapled haemorrhoi dectomy[J].Lancet，2000，356：730-731.

[2]趙強(qiáng)，伍宏章，李錚寧.PPH手術(shù)的并發(fā)癥與術(shù)中荷包縫合操作規(guī)程的關(guān)系附35例病例分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2003，6（3）：105-1061.

[3]王輝，唐偉鏢，肖煥擎，等.PPH對(duì)III-IV度痔病治療的術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)策[J].大腸肛門病外科雜志，2003，（9）：17-201.

（收稿日期：2014-09-05）