余禎祎++++++任秋生

[摘要] 目的 比較瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛（PCIA）與羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的療效。 方法 選擇2013年1月～2014年1月寧波市鄞州人民醫(yī)院足月妊娠的健康初產(chǎn)婦120例，隨機分為PCIA組與PCEA組，每組產(chǎn)婦60例。PCIA組產(chǎn)婦在分娩時先靜脈注射瑞芬太尼25 μg后連接自控鎮(zhèn)痛泵，PCEA組產(chǎn)婦在分娩時先在硬膜外腔注射10 mL的0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼混合液后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，觀察并比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后10 min（T1）、鎮(zhèn)痛后60 min（T2）及宮口開全時（T3）視覺模擬評分（VAS），并記錄兩組孕婦產(chǎn)程時間、分娩方式、新生兒Apgar評分及不良反應情況。 結果 兩組產(chǎn)婦T0時VAS評分無明顯差異（P > 0.05），T1、T2、T3 VAS評分[（4.32±0.68）、（3.27±0.54）、（3.14±0.83）、（4.44±1.01）、（3.41±0.64）、（3.17±0.78）分]均較同組T0時[（8.31±1.07）、（8.29±1.48）分]明顯改善（P < 0.01），且兩組改善幅度相近（P > 0.05）。PCIA組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程[（475.31±117.25）、（42.12±5.68）min]明顯短于PCEA組[（529.68±133.45）、（58.73±5.14）min]（P < 0.05或P < 0.01），兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），PCIA組不良反應發(fā)生率（13.33%）明顯低于PCEA組（28.33%）（χ2=4.09，P < 0.05）。 結論 瑞芬太尼PCIA用于分娩鎮(zhèn)痛能取得與羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA相近的鎮(zhèn)痛效果，瑞芬太尼PCIA具有起效快、操作簡便、不良反應發(fā)生率低及對產(chǎn)程影響較少等優(yōu)點。

[關鍵詞] 分娩鎮(zhèn)痛；瑞芬太尼；羅哌卡因；舒芬太尼；硬膜外腔；自控鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（a）-0070-04

分娩疼痛程度嚴重，是僅次于燒灼傷痛的第二重疼痛，分娩疼痛主要發(fā)生在宮口開全的過程中，持續(xù)時間長，有時可長達10 h以上，且隨著產(chǎn)程的進展疼痛呈進行性加重[1]。分娩疼痛給產(chǎn)婦的身心造成嚴重的創(chuàng)傷，許多產(chǎn)婦因為對疼痛的恐懼放棄自然分娩，為了減輕疼痛對產(chǎn)婦的影響，分娩鎮(zhèn)痛逐漸出現(xiàn)并應用于臨床。分娩鎮(zhèn)痛包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛，非藥物性鎮(zhèn)痛雖然對產(chǎn)程和胎兒無明顯影響，但其療效個體差異大，臨床應用鎮(zhèn)痛效果不佳[2]。藥物性鎮(zhèn)痛是臨床最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，能達到真正意義上的無痛分娩[3]。本研究觀察了瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛（PCIA）應用于分娩鎮(zhèn)痛的療效及安全性，并與羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的療效進行比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年1月在寧波市鄞州人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院分娩并接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦共120例。入選條件：①ASAⅠ～Ⅱ級；②初產(chǎn)婦、足月妊娠、單胎頭位、無頭盆不稱；③產(chǎn)婦有接受分娩鎮(zhèn)痛的強烈愿望。排除條件：①伴有嚴重心、肺、肝、腎疾??；②伴有血液系統(tǒng)、妊娠高血壓等疾??；③長期酗酒或服用阿片類藥物者。采用隨機數(shù)字表將產(chǎn)婦分為PCIA組與PCEA組，每組60例。PCIA組產(chǎn)婦年齡19～35歲，平均（25.4±6.3）歲；體重51.7～79.4 kg，平均（64.5±8.9）kg；孕齡38～41周，平均（39.3±1.8）周。PCEA組產(chǎn)婦年齡20～38歲，平均（25.1±6.5）歲；體重50.9～80.3 kg，平均（64.1±7.8）kg；孕齡38～40周，平均（39.5±1.4）周。兩組產(chǎn)婦年齡、體重和孕齡等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會討論通過，兩組產(chǎn)婦入組前均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

當產(chǎn)婦宮口張開≥3 cm時將產(chǎn)婦送至分娩室，予以心電監(jiān)護，鼻導管低流量吸氧，開放靜脈。PCIA組先靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：1 mg/支，批號121004）25 μg，連接自控鎮(zhèn)痛泵，自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含1 mg瑞芬太尼加入100 mL 0.9%生理鹽水的混合液，參數(shù)設定：背景輸入量0.05 μg/（kg·min），PCA量0.5 mL，鎖定時間2 min，宮口開全后停藥。PCEA組產(chǎn)婦取左側臥位，在L3～4間隙行硬膜外腔穿刺，確認進入硬膜外腔口置入硬膜外導管，注射10 mL的0.1%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：100 mg/10 mL，批號120823）+0.5 μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：250 μg/5 mL，批號120917）混合液后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼混合液共100 mL，參數(shù)設定：背景輸入量4 mL/h，PCA量4 mL，鎖定時間10 min，宮口開全后停藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分 觀察兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后10 min（T1）、鎮(zhèn)痛后60 min（T2）及宮口開全時（T3）視覺模擬評分（VAS）。從0～10分分別代表不同程度的疼痛，0分為無痛，1～2分為良好，3～4分為基本滿意，5～9分為差，10分為劇烈疼痛[4]。

1.3.2 其他觀察指標 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、新生兒Apgar評分及不良反應情況。產(chǎn)程分為第一、第二及第三產(chǎn)程。新生兒Apgar評分在新生兒出生后評定，評分標準：對新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分，其中7～10分為正常新生兒，4～<7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，組內(nèi)不同時間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評分比較

兩組產(chǎn)婦T0時VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），T1、T2、T3 VAS評分均較同組T0時明顯改善（P < 0.01），且兩組改善幅度相近（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、新生兒Apgar評分及不良反應情況比較

PCIA組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程明顯短于PCEA組（P < 0.05或P < 0.01），兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），PCIA組不良反應發(fā)生率低于PCEA組（χ2=4.09，P < 0.05）。見表2～4。

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是指使用精神或藥物療法減少產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛，分娩鎮(zhèn)痛具有較多的優(yōu)點，其不但能減輕產(chǎn)婦的痛苦，減少宮縮乏力及胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生，還能降低剖宮產(chǎn)率[5-6]。分娩鎮(zhèn)痛在國外已經(jīng)廣泛應用，有研究顯示美國的分娩鎮(zhèn)痛率達85%以上，而我國分娩鎮(zhèn)痛起步較晚，但近年來，國內(nèi)許多醫(yī)院已經(jīng)開始開展無痛分娩[7]。以往無痛分娩常采用羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA方式[8]，該分娩鎮(zhèn)痛方式運用時間較長，技術十分成熟，止痛效果較好，但其不良反應較多，孕婦常出現(xiàn)皮膚瘙癢、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)障礙及穿刺點疼痛等不良反應，同時由于PCEA需要進行硬膜外腔穿刺，損傷較大，產(chǎn)婦往往懼怕該穿刺方式，影響了羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA在臨床上的應用[9-10]，找尋更加安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式成為近年來研究的熱點。

瑞芬太尼為新型的μ阿片受體激動劑，呈高度脂溶性，其pKa為7.26，小于人體生理的pH值，能快速通過脂質(zhì)的血腦屏障，在血液中能迅速而完全被非特異性酯酶水解，具有起效快、維持時間短、藥物清除快等特點[11-13]。瑞芬太尼容易通過胎盤，可被胎兒快速代謝，不引起呼吸抑制，對母兒較安全，理論上非常適合分娩鎮(zhèn)痛的特點[14-16]。瑞芬太尼以往廣泛應用于臨床麻醉中，近年來，瑞芬太尼PCIA逐漸應用于分娩鎮(zhèn)痛中，其與羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA麻醉的療效及安全性的優(yōu)劣受到關注[17-19]。李兵等[20]研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼PCIA用于分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果不及羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA，但瑞芬太尼PCIA操作相對較簡單，起效快，特別對于那些來不及行椎管內(nèi)麻醉或存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者，瑞芬太尼PCIA無疑是一個很好的選擇。劉明等[21]研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太PCIA和羅哌卡因復合芬太尼硬PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛均安全有效，瑞芬太尼PCIA產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜深度更高，血氧下降較硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)生率高，需加強監(jiān)護，注意給氧。本次研究結果顯示兩組孕婦T0時VAS評分無明顯差異，T1～3 VAS評分均較同組T0時明顯改善，且兩組改善幅度相近，由此可見瑞芬太尼PCIA與羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA麻醉能取得相近的鎮(zhèn)痛效果，但瑞芬太尼PCIA操作更為方便，起效更快。PCIA組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程明顯短于PCEA組，兩組孕婦分娩方式、新生兒Apgar評分比較無統(tǒng)計學差異，由此可見羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA可能導致產(chǎn)程延長，而瑞芬太尼PCIA由于瑞芬太尼藥物清除快的特點其對產(chǎn)程的影響較少，有利于產(chǎn)婦的分娩，減少麻醉對胎兒的影響，這與國內(nèi)外報道相近[22-24]。PCIA組的不良反應出現(xiàn)率低于PCEA組，PCIA組麻醉使用更加安全，但PCIA組出現(xiàn)了1例呼吸抑制，因此在使用PCIA時應嚴格控制瑞芬太尼的用量，同時應配備呼吸控制設備[25-26]。

總之，瑞芬太尼PCIA用于分娩鎮(zhèn)痛能取得與羅哌卡因復合舒芬太尼PCEA相近的鎮(zhèn)痛效果，瑞芬太尼PCIA具有起效快、操作簡便、不良反應發(fā)生率低及對產(chǎn)程影響較少等優(yōu)點，但瑞芬太尼PCIA用于分娩鎮(zhèn)痛的最佳濃度和速度有待進一步研究探討[27-30]。

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（收稿日期：2014-09-03 本文編輯：張瑜杰）

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（收稿日期：2014-09-03 本文編輯：張瑜杰）

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（收稿日期：2014-09-03 本文編輯：張瑜杰）