昝紅杰+++++成健++++++高宏文++++++楊洋++++++郭和清

[摘要] 目的 評估在腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）中應(yīng)用自固定倒刺可吸收縫合線（SRAS）對腎臟熱缺血時間的影響。 方法 選擇2012年1月～2014年2月，解放軍空軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）麻醉科配合泌尿外科行LPN的腎臟腫瘤患者30例作為SRAS組，術(shù)中采用自固定倒刺可吸收縫線縫合腎臟創(chuàng)面，另選擇之前在我院行LPN且采用傳統(tǒng)可吸收縫合線（CAS）縫合腎臟創(chuàng)面的30例腎骯腫瘤患者作為CAS組。記錄并比較兩組術(shù)中熱缺血時間。 結(jié)果 CAS組與SRAS組熱缺血時間比較[（28.3±4.8）min比（22.2±3.6）min]差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 自固定倒刺可吸收縫合線應(yīng)用于LPN縫合腎臟創(chuàng)面安全、有效，可簡化縫合過程，縮短腎臟熱缺血時間。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)配合；腔鏡術(shù)；腎部分切除術(shù)；縫合線

[中圖分類號] R692 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（a）-0059-04

腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial neph-rectomy，LPN）主要應(yīng)用于治療T1a期腎癌和腎臟血管平滑肌脂肪瘤，由于其具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快以及最大限度保護腎臟功能的優(yōu)勢，近年來在國內(nèi)得到普遍開展。該術(shù)式難點在于切除腎臟腫瘤后，要在最短的時間內(nèi)將腎臟創(chuàng)面縫合，以最大限度減少熱缺血時間（warm ischimia time，WIT），降低熱缺血對腎臟功能的損害。為簡化縫合過程，解放軍空軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）將一種新的縫合線——自固定倒刺可吸收縫合線（self-retaining absorbable suture，SRAS）應(yīng)用于此種術(shù)式，取得了滿意效果。本研究選擇我院麻醉科配合泌尿外科行LPN的腎臟腫瘤患者30例，術(shù)中應(yīng)用SRAS縫合腎臟創(chuàng)面，現(xiàn)將SRAS的應(yīng)用情況及其對WIT的影響結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年2月我院麻醉科配合泌尿外科行LPN的腎臟腫瘤患者30例為SRAS組。其中男18例，女12例；年齡32～73歲，平均（54.0±3.2）歲；腎癌24例，臨床分期均為T1aN0M0，腎血管平滑肌脂肪瘤6例。另選取我院先前行LPN并采用傳統(tǒng)可吸收縫合線（conventional absorbable suture，CAS）的腎臟腫瘤患者30例作為CAS組。其中男19例，女11例；年齡41～78歲，平均（59.0±2.1）歲；腎癌22例，臨床分期均為T1aN0M0，腎血管平滑肌脂肪瘤8例。所有患者術(shù)前均經(jīng)腹部超聲、增強CT或MRI檢查，血肌酐均正常。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。兩組患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻?；颊呷〗?cè)臥位。后腹腔氣腹制備、trocar置入方法和位置參考文獻[1]。清除腹膜后脂肪，打開Gerota筋膜，沿腰大肌向內(nèi)分離至腎門，于腎門處找到并游離腎動脈。游離腎臟，切開腎周脂肪囊暴露腎臟腫瘤，如為腎癌則盡量保留腫瘤表面脂肪組織。用腎血管阻斷鉗暫行阻斷腎動脈。如為腎癌，用剪刀距瘤體邊緣約0.5 cm腎實質(zhì)處完整剪除腫瘤及其表面的脂肪組織；如為腎血管平滑肌脂肪瘤則行剜除術(shù)。SRAS組采用2-0自固定倒刺可吸收縫合線（V-Loc TM 180 absorbable wound closure device，Covidien，Mansfield， MA，USA）連續(xù)縫合腎實質(zhì)創(chuàng)面，CAS組采用2-0可吸收線連續(xù)縫合腎實質(zhì)創(chuàng)面。開放腎動脈，觀察創(chuàng)面無出血，表面噴灑止血粉或覆以止血紗布。標(biāo)本袋取出腫瘤組織，放置引流管，關(guān)閉各切口。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成。SRAS組患者WIT為（22.2±3.6）min，無圍術(shù)期輸血病例。CAS組患者WIT為（28.3±4.8）min，術(shù)后輸血患者1例。兩組WIT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

LPN是在腹腔鏡下將腎臟病損予以切除的一種術(shù)式，其最大的優(yōu)點是對符合適應(yīng)證的患者，可以保留患側(cè)腎臟，最大限度保護腎臟功能，同時也發(fā)揮了腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。LPN的手術(shù)適應(yīng)證與開放手術(shù)腎部分切除術(shù)相似，主要包括：①絕對適應(yīng)證：行根治性腎切除后會導(dǎo)致腎功能失代償?shù)那闆r，如孤立腎腎癌、雙側(cè)腎癌、已合并對側(cè)腎功能中重度損害的腎癌；②相對適應(yīng)證：對側(cè)腎臟已發(fā)生病變或存在潛在威脅，如腎結(jié)石、腎盂腎炎、反復(fù)感染、腎小球腎炎等；③選擇適應(yīng)證：即對側(cè)腎功能正常且無潛在威脅，患側(cè)腎癌體積較小且位置表淺。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，小腎癌的檢出率也逐漸提高，越來越多的醫(yī)生和學(xué)者傾向于將對側(cè)腎功能正常的小腎癌也列為LPN的絕對適應(yīng)證。因此目前在臨床上，LPN最主要應(yīng)于T1a期腎癌和腎臟血管平滑肌脂肪瘤的手術(shù)治療。

LPN的步驟主要是復(fù)制開放手術(shù)的方式，于腹腔鏡下游離腎臟、暫時阻斷腎動脈、切除腎臟腫瘤并將創(chuàng)面縫合[2]。其中腎動脈阻斷后行腫瘤切除及創(chuàng)面縫合是該項手術(shù)的關(guān)鍵步驟。目前腎動脈阻斷技術(shù)主要兩種：冷缺血阻斷與熱缺血阻斷。熱缺血阻斷即采用血管鉗暫時阻斷腎動脈血流，再進行腫瘤的切除和創(chuàng)面的縫合。雖然熱缺血阻斷可以提供清晰的手術(shù)視野，但其對腎臟的有氧代謝是有害的。以往研究表明，腎臟可以耐受最多長達30 min的熱缺血而腎功能可以全部恢復(fù)，更長時間的熱缺血會造成腎功能的不可逆性損害[3]。雖然也有學(xué)者通過對術(shù)后患者遠期血肌酐值進行監(jiān)測后提出腎臟可耐受更長的熱缺血時間，認為將WIT控制在55 min不會顯著影響患者長期腎功能[4]，但目前學(xué)術(shù)界共識阻斷時間應(yīng)控制在30 min以內(nèi)，這就要求術(shù)者盡量在30 min內(nèi)完成腫瘤切除和創(chuàng)面縫合，否則患者腎功能損害的概率就會升高[5]，這對術(shù)者是一個很大的挑戰(zhàn)。為減少熱缺血對腎臟功能的損害，泌尿外科學(xué)者發(fā)明了冷缺血阻斷技術(shù)，即阻斷腎臟血流的同時設(shè)法降低腎臟溫度，從而可以延長缺血時間，給術(shù)者更為寬裕的操作時間。研究表明，腎實質(zhì)溫度降到20℃，腎臟就能耐受長達3 h的缺血時間而不會造成永久損害。目前腹腔鏡下腎臟降溫的方法主要有三種：①冰屑降溫。Gill等[6]設(shè)計了一種套袋，腹腔鏡下置入，將游離的腎臟置入套袋中，把袋口的束帶收緊系在腎門上，用血管阻斷鉗暫時阻斷腎蒂。從12 mm trocar切口處抽出袋子底部，打開套袋底部并注入冰屑，使冰屑完全包繞于腎臟周圍，封閉套袋底口并將套袋重新置入腹腔，由此降低腎臟表面溫度。②腎動脈灌注，即通過股動脈穿刺將血管導(dǎo)管插入腎動脈，由導(dǎo)管持續(xù)灌注冷卻液體達到降低腎臟溫度的目的。Janetschek等[7]報道了15例通過此種方式行LPN的病例。術(shù)前放射科醫(yī)師通過股動脈穿刺把血管導(dǎo)管插入腎動脈。腹腔鏡下解剖腎臟，游離出腎蒂，用血管導(dǎo)管內(nèi)的氣囊或血管鉗、止血帶阻斷腎動脈，阻斷腎動脈前15 min開始緩慢靜滴甘露醇。通過血管導(dǎo)管向腎動脈持續(xù)灌注4℃林格液50 mL/min實現(xiàn)腎臟降溫。該組患者平均手術(shù)時間185 min，平均熱缺血時間40 min，術(shù)后患者腎功能良好。③輸尿管逆行灌注法，即通過預(yù)先放置的輸尿管導(dǎo)管將4℃的生理鹽水持續(xù)灌入腎盂以降低腎臟溫度的方法。Guillonneau等[8]報道了對16例腎腫瘤患者用此種方法行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，也取得滿意效果。雖然上述技術(shù)可以適當(dāng)延長腎臟缺血時間，但也具有一定局限性，如冰屑降溫法所需空間較大，只能應(yīng)用于經(jīng)腹腔路徑進行的手術(shù)，而我國主要采用經(jīng)腹膜后手術(shù)途徑。腎動脈灌注發(fā)可有效降低腎臟溫度，但操作較為繁瑣，有嚴重損傷腎動脈的可能。輸尿管逆行灌注法雖操作相對簡便，但我國已有泌尿外科學(xué)者在相關(guān)學(xué)術(shù)會議報道，通過動物模型測試，該方法對降低腎實質(zhì)溫度效果有限。因此，絕大數(shù)泌尿外科醫(yī)生在LPN中仍采用熱缺血阻斷的技術(shù)。

在熱缺血阻斷情況下，腹腔鏡下腎實質(zhì)創(chuàng)面縫合時間的長短直接決定了WIT的長短，進而影響患側(cè)腎腎功能的恢復(fù)；縫合是否確切直接關(guān)系到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。因此，人們不斷探索改進縫合技術(shù)的方法，以縮短WIT，如免打結(jié)技術(shù)，即每縫合腎實質(zhì)創(chuàng)面一針，用Hem-o-lock夾夾住其末端以代替打結(jié)，避免了腔鏡下反復(fù)發(fā)打結(jié)，有效縮短了腎實質(zhì)創(chuàng)面的縫合時間，從而有效縮短了WIT[9-11]。機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)可以有效簡化手術(shù)過程，該系統(tǒng)采用多個攝像頭，可實現(xiàn)3D效果，操作機械手臂末端可彎曲，能夠幫助術(shù)者在盡可能短的時間內(nèi)完成腎臟創(chuàng)面縫合，但該系統(tǒng)較為昂貴，短期內(nèi)難以推廣普及。近年，SRAS被應(yīng)用于腹腔鏡下腎實質(zhì)創(chuàng)面的縫合，動物實驗已經(jīng)證實了其安全性[12]，在臨床應(yīng)用方面也取得了滿意效果[13]。與傳統(tǒng)可吸收縫合線相比，SRAS最大特點在于整條線體均勻分布“倒刺”結(jié)構(gòu)，在貫穿縫合組織后，縫線和組織間可產(chǎn)生持久、均勻的張力以避免縫線反向滑脫，因此在連續(xù)縫合組織時可不必反復(fù)收緊縫線。該縫線末端為一線圈，在腔鏡下縫合腎實質(zhì)創(chuàng)面時，縫合第一針后將縫針套入并穿過線圈，收緊縫線并以可吸收夾固定，可以起到“打結(jié)”的作用；之后連續(xù)縫合時，每縫合一針，只需收緊縫線，并不需要可吸收夾固定，只在縫合最后一針后采用可吸收夾進行固定，也可連續(xù)縫合至最后一針再進行收線，最后采用可吸收夾進行固定。應(yīng)用SRAS進行縫合節(jié)省了反復(fù)收線和打可吸收夾的過程，降低了縫合難度，顯著縮短了縫合時間，繼而縮短了WIT，起到保護腎臟功能的作用。唯一不足的是，在收緊該縫線的過程中，要注意力度，收線過緊有將腎實質(zhì)撕裂的風(fēng)險。采用傳統(tǒng)縫線進行縫合時，每縫合一針均需收緊縫線，在腹腔鏡持針器牽引下采用Hem-o-lock夾將縫線固定于腎實質(zhì)，避免縫線滑脫。該步驟相對較為耗費時間，同時也增加了手術(shù)費用。本組臨床資料顯示，SRAS組較CAS組，WIT時間顯著縮短[（28.3±4.8）min比（22.2±3.6）min，P < 0.05]，證實了SRAS在簡化縫合過程、縮短縫合時間方面的優(yōu)勢。同時兩組患者術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，說明采用SRAS縫合能取得與CAS一樣確切的效果。因該縫線具有良好的抗張力作用，其在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣，有學(xué)者報道在泌尿外科手術(shù)中使用該縫線縫合尿道和輸尿管，也可取得滿意效果，可以達到簡化縫合過程的目的[14-15]。

LPN是對操作技術(shù)要求較高的一種微創(chuàng)術(shù)式，不僅要求術(shù)者技巧嫻熟，同時也要求器械護士熟知手術(shù)步驟，在術(shù)者阻斷腎動脈進行腫瘤切除及創(chuàng)面縫合時，與術(shù)者配合“天衣無縫”，避免因?qū)κ中g(shù)步驟和器械的不熟悉造成時間延誤，如即將阻斷腎動脈前護士應(yīng)備好剪刀和吸引器，并確保兩者正常運轉(zhuǎn)；在縫合創(chuàng)面前應(yīng)將可吸收縫線備好，在術(shù)者縫合創(chuàng)面過程中，認真觀察縫合過程，備好各種型號可吸收夾替代縫合打結(jié)。有的術(shù)者習(xí)慣于創(chuàng)面覆蓋止血紗布再行縫合，因此縫合前應(yīng)備好各類止血器材。熱缺血阻斷結(jié)束后應(yīng)注意縫線針頭和血管阻斷鉗是否于體內(nèi)取出。此外，作為手術(shù)護士，也應(yīng)注重知識的更新，及時了解各種新的醫(yī)療器械和手術(shù)方法的特點，有利于縮短手術(shù)時間；術(shù)后做好患者隨訪，有利于加深對疾病和手術(shù)的認識，更好完成術(shù)中的工作。

綜上所述，SRAS應(yīng)用于腹腔鏡腎部分切除術(shù)縫合腎臟創(chuàng)面安全、有效，可簡化縫合過程、縮短腎臟熱缺血時間。熟知SRAS上述特點，有助于加深對LPN的認識，更好的完成手術(shù)配合工作。

[參考文獻]

[1] 張旭，李宏召，馬鑫，等.后腹腔鏡保留腎臟手術(shù)治療腎腫瘤[J].中華泌尿外科雜志，2005，2（3）：160-162.

[2] Gill IS，Desai MM，Kaouk JH，et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor：duplicating open surgical techniques[J]. J Urol，2002，167：469-467，475-476.

[3] Patrick C，Walsh MD. Campbell's Urology [M]. 8th ed. Philadelphia：WB Saunders Inc，2003：3570-3643.

[4] Bhayani SB，Rha KH，Pinto PA，et al. Laparoscopic partial nephrectomy： effect of warm ischemia on serum creatinine[J]. J Urol，2004，172（4）：1264-1266.

[5] Seung HJ，Saebin J，Hee-Seo S，et al. The unidirectional barbed suture for renorrhaphy during laparoscopic partial nephrectomy： stanford experience[J]. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques，2013，23（1）：1-5.

[6] Gill IS，Abreu SC，Desai MM，et al. Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy：the initial experience[J]. Clinical Urology，2003，170（1）：52-56.

[7] Janetschek G，Abdelmaksoud A，Bagheri F，et al. Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia： renal artery perfusion[J]. Clinical Urology，2004，171（1）：68-71.

[8] Guillonneau B，Bermudez H，Gholami S，et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor：single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature [J]. J Urol，2003，169：483-486.

[9] Orvieto MA，Chien GW，Laven B，et al. Eliminating knot tying during warm ischemia time for laparoscopic partial nephrectomy [J]. J Urol，2004，172（6 Pt 1）：2292-2295.

[10] Canales BK，Lynch AC，F(xiàn)emandes E，el al. Novel technique of knodess hemostatie renal parenchymal suture repair during laparoscopic partial nephreetomy [J]. Urology，2007，70（2）：358-359.

[11] 王琳，王輝，高振利，等.腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療Tla期腎癌59例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（28）：1952-1954.

[12] 楊波，王輝清，過菲，等. V-loc縫線在保留腎單位手術(shù)中應(yīng)用安全性的實驗研究 [J]. 中華泌尿外科雜志，2013， 34（9）：699-704.

[13] 徐維鋒，李漢忠，張玉石，等.新型倒刺縫線與普通縫線在腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中應(yīng)用的比較研究[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（8）：591-594.

[14] Kevin CZ，Hugues W，Jean-Baptiste L，et al. Novel method of knotless vesicourethral anastomosis during robot-assisted radical prostatectomy：feasibility study and early outcomes in 30 patients using the interlocked barbed unidirectional V-LOC180 suture [J]. Can Urol Assoc J，2011， 5（3）：188-194.

[15] Hemendra NS，Rishi N，Shrinivas R，et al. Prospective evaluation of unidirectional barbed suture for various indications in surgeon-controlled robotic reconstructive urologic surgery： wake forest university experience [J]. Int Urol Nephrol，2012，44：775-785.

（收稿日期：2014-06-19 本文編輯：蘇 暢）

[8] Guillonneau B，Bermudez H，Gholami S，et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor：single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature [J]. J Urol，2003，169：483-486.

[9] Orvieto MA，Chien GW，Laven B，et al. Eliminating knot tying during warm ischemia time for laparoscopic partial nephrectomy [J]. J Urol，2004，172（6 Pt 1）：2292-2295.

[10] Canales BK，Lynch AC，F(xiàn)emandes E，el al. Novel technique of knodess hemostatie renal parenchymal suture repair during laparoscopic partial nephreetomy [J]. Urology，2007，70（2）：358-359.

[11] 王琳，王輝，高振利，等.腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療Tla期腎癌59例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（28）：1952-1954.

[12] 楊波，王輝清，過菲，等. V-loc縫線在保留腎單位手術(shù)中應(yīng)用安全性的實驗研究 [J]. 中華泌尿外科雜志，2013， 34（9）：699-704.

[13] 徐維鋒，李漢忠，張玉石，等.新型倒刺縫線與普通縫線在腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中應(yīng)用的比較研究[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（8）：591-594.

[14] Kevin CZ，Hugues W，Jean-Baptiste L，et al. Novel method of knotless vesicourethral anastomosis during robot-assisted radical prostatectomy：feasibility study and early outcomes in 30 patients using the interlocked barbed unidirectional V-LOC180 suture [J]. Can Urol Assoc J，2011， 5（3）：188-194.

[15] Hemendra NS，Rishi N，Shrinivas R，et al. Prospective evaluation of unidirectional barbed suture for various indications in surgeon-controlled robotic reconstructive urologic surgery： wake forest university experience [J]. Int Urol Nephrol，2012，44：775-785.

（收稿日期：2014-06-19 本文編輯：蘇 暢）

[8] Guillonneau B，Bermudez H，Gholami S，et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor：single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature [J]. J Urol，2003，169：483-486.

[9] Orvieto MA，Chien GW，Laven B，et al. Eliminating knot tying during warm ischemia time for laparoscopic partial nephrectomy [J]. J Urol，2004，172（6 Pt 1）：2292-2295.

[10] Canales BK，Lynch AC，F(xiàn)emandes E，el al. Novel technique of knodess hemostatie renal parenchymal suture repair during laparoscopic partial nephreetomy [J]. Urology，2007，70（2）：358-359.

[11] 王琳，王輝，高振利，等.腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療Tla期腎癌59例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（28）：1952-1954.

[12] 楊波，王輝清，過菲，等. V-loc縫線在保留腎單位手術(shù)中應(yīng)用安全性的實驗研究 [J]. 中華泌尿外科雜志，2013， 34（9）：699-704.

[13] 徐維鋒，李漢忠，張玉石，等.新型倒刺縫線與普通縫線在腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中應(yīng)用的比較研究[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（8）：591-594.

[14] Kevin CZ，Hugues W，Jean-Baptiste L，et al. Novel method of knotless vesicourethral anastomosis during robot-assisted radical prostatectomy：feasibility study and early outcomes in 30 patients using the interlocked barbed unidirectional V-LOC180 suture [J]. Can Urol Assoc J，2011， 5（3）：188-194.

[15] Hemendra NS，Rishi N，Shrinivas R，et al. Prospective evaluation of unidirectional barbed suture for various indications in surgeon-controlled robotic reconstructive urologic surgery： wake forest university experience [J]. Int Urol Nephrol，2012，44：775-785.

（收稿日期：2014-06-19 本文編輯：蘇 暢）