鄭琳++++++張愛平

[摘要] 目的 探討全胸腔鏡手術(shù)治療機(jī)化初期膿胸的臨床效果及安全性。 方法 選取本院2011年1月～2014年6月接受全胸腔鏡手術(shù)治療的30例機(jī)化初期膿胸患者為全胸腔鏡組，并選擇2009年1月～2011年12月在本院行開胸手術(shù)治療的28例機(jī)化初期膿胸患者為開胸組，比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、住院時間、術(shù)后使用抗生素時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 全胸腔鏡組的手術(shù)時間為（115.0±8.1） min，短于開胸組的（128.2±10.4） min；術(shù)中出血量為（104.2±20.0） ml，少于開胸組的（149.0±38.7） ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全胸腔鏡組的胸腔引流時間、住院時間及術(shù)后使用抗生素時間分別為（7.3±2.2）、（10.6±3.2）、（7.5±2.1） d，明顯短于開胸組的（12.4±4.5）、（15.7±5.8）、（10.9±5.5） d；胸腔引流量為（450.2±33.9） ml，少于開胸組的（509.8±40.6） ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 全胸腔鏡手術(shù)治療機(jī)化初期的膿胸患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)化初期膿胸；全胸腔鏡；手術(shù)

[中圖分類號] R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（a）-0041-04

我國全胸腔鏡手術(shù)治療在20世紀(jì)90年代逐步開展以來，已被廣泛應(yīng)用，并受到胸外科醫(yī)師的青睞和大力推廣，目前大部分胸外科疾病的治療均可在胸腔鏡下進(jìn)行。將全胸腔鏡手術(shù)治療技術(shù)引入膿胸的外科治療，也取得了滿意的療效[1-3]，但國內(nèi)多數(shù)報(bào)道是對纖維素滲出期的治療。為更好地推廣全胸腔鏡手術(shù)治療，并提高膿胸患者的生存質(zhì)量，本科對30例機(jī)化初期膿胸患者采用全胸腔鏡手術(shù)治療，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年1月～2014年6月接受全胸腔鏡手術(shù)治療的30例機(jī)化初期膿胸患者為全胸腔鏡組，其中男22例，女8例；年齡20～49歲，平均（41.0±5.1）歲；右側(cè)膿胸12例，左側(cè)膿胸18例；病程2～6周，平均（4.8±1.1）周。另選擇2009年1月～2011年12月在本院行開胸手術(shù)治療的28例機(jī)化初期膿胸患者為開胸組，其中男21例，女7例；年齡18～46歲，平均（40.7±4.4）歲；右側(cè)膿胸12例，左側(cè)膿胸16例；病程2～7周，平均（4.7±1.5）周。兩組的年齡、性別、發(fā)病情況、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有病例均經(jīng)術(shù)前穿刺或胸部CT明確診斷。

1.2 方法

所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉。①開胸組：取健側(cè)臥位，單肺通氣，取后外側(cè)切口，第5或6肋間隙進(jìn)胸，撐開肋骨，明確病變性質(zhì)，仔細(xì)分離粘連的纖維板，進(jìn)行胸膜的剝離，切除膿腔；手術(shù)過程中要確保創(chuàng)面的止血干凈，術(shù)后消毒并仔細(xì)縫合，部分留置上下胸腔閉式引流管。②全胸腔鏡組：取健側(cè)臥位，操作者立于患者腹側(cè)，一般選腋中線第7肋間為腔鏡觀察孔，其余操作孔的制作在腔鏡下根據(jù)具體病變部位選定；一般將主操作孔設(shè)在腋前線第4肋間處，副操作孔于腋后線第7肋間處；初進(jìn)鏡時因膿液多或稠厚顯示不清可能不便進(jìn)鏡觀察，可先在膿腔處的胸壁盡量拉開距離開兩孔，以手指對口分離后一孔置入腔鏡，另一孔操作也可直接經(jīng)觀察孔進(jìn)粗吸引管吸引，邊抽吸邊沖洗，盡可能吸出膿液直至視野清晰并進(jìn)行探查，然后確定主操作孔及輔助操作孔的位置；對于膿腔內(nèi)有較多纖維素樣粘連帶，胸膜尚未形成致密粘連性纖維板的機(jī)化初期膿胸，用分離鉗及吸引頭配合沖吸清理膿苔，使肺組織重新膨脹；膿苔清除或纖維板剝脫以后使用大量溫鹽水，0.1%稀碘溶液或用2.5%碳酸氫鈉溶液反復(fù)沖洗胸腔；膨肺后觀察肺漏氣情況，對肺表面破損漏氣處進(jìn)行逐處修補(bǔ)。

兩種方式術(shù)畢均置32號粗管閉式引流，部分置上下兩根胸管行胸腔沖洗。術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)靜脈滴注敏感抗生素，注重全身營養(yǎng)支持，觀察引流液顏色及量，若為結(jié)核性膿胸，同時合并運(yùn)用抗結(jié)核藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間，并分析兩組患者術(shù)后胸腔引流時間、胸腔引流量、住院時間以及術(shù)后使用抗生素時間，隨訪3個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量的比較

全胸腔鏡組手術(shù)時間短于開胸組，術(shù)中出血量少于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組胸腔引流時間、胸腔引流量、住院時間及術(shù)后使用抗生素時間的比較

全胸腔鏡組胸腔引流時間、住院時間及術(shù)后使用抗生素時間均短于開胸組，胸腔引流量少于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 術(shù)后隨訪情況

全胸腔鏡組出現(xiàn)慢性胸痛1例，切口感染0例，肺持續(xù)漏氣0例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；開胸組出現(xiàn)慢性胸痛5例，切口感染1例，肺持續(xù)漏氣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膿胸是由致病菌引起的胸膜腔感染，多繼發(fā)于肺部感染[4]。膿胸的治療原則是控制感染，治療原發(fā)病，清除感染組織，消滅殘腔，促使肺復(fù)張，最大限度保護(hù)肺功能。長期以來，胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)是治療急性膿胸的主要方法[5]。急性膿胸經(jīng)以上正規(guī)治療后部分能獲得滿意療效而無需接受外科手術(shù)，但仍有不少急性膿胸患者不能完全治愈，逐步演變成慢性膿胸，自全胸腔鏡手術(shù)治療手術(shù)問世以來，微創(chuàng)外科日益受到重視，其具有安全微創(chuàng)及有效的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于胸外科各個領(lǐng)域[6]。全胸腔鏡手術(shù)治療膿胸，具有視野良好，可以精確地探查整個胸腔并做胸膜纖維板剝離，且有創(chuàng)傷輕微的特點(diǎn)，即使一般情況較差的高齡患者也能耐受手術(shù)，故近年來已被廣泛應(yīng)用于膿胸的外科治療，如果熟練掌握，不僅能在直視下直接徹底廓清膿苔及反復(fù)沖洗胸腔，還能完成傳統(tǒng)開胸手術(shù)所進(jìn)行的剝除纖維板、消滅膿腔、充分引流等操作，且術(shù)后炎癥控制快、患者恢復(fù)快、治愈率高[7]，符合治療膿胸的原則。本研究結(jié)果顯示，全胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胸腔引流時間、住院時間及術(shù)后使用抗生素時間均明顯短于開胸手術(shù)患者，胸腔引流量少于開胸手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

臨床分期對膿胸治療有一定的指導(dǎo)作用。1962年美國胸科協(xié)會（ATS）將膿胸分為3期，Ⅰ期為滲出期、Ⅱ期為纖維化膿期、Ⅲ期機(jī)化期。在膿胸Ⅰ期（急性期）沒有分隔的情況下，選擇敏感抗生素、胸腔引流充分并配合全身支持治療，大部分均可治愈而不需要全胸腔鏡手術(shù)治療，此期病程一般2周。在膿胸Ⅰ期B超提示已經(jīng)形成分隔及在Ⅱ期（亞急性期）需要早期采用全胸腔鏡手術(shù)治療，避免演變?yōu)槁阅撔?，通過全胸腔鏡手術(shù)治療可分離包裹，清除膿苔，剝脫纖維板，使肺最大限度復(fù)張，消滅殘腔，恢復(fù)肺功能，避免胸廓塌陷，此期病程一般2～6周。對于機(jī)化初期的Ⅲ期膿胸，壁、臟層胸膜表面纖維母細(xì)胞和膠原纖維形成了早期的纖維板，纖維板鈣化不明顯，肋間隙未完全變窄，胸廓尚未明顯塌陷，全胸腔鏡手術(shù)治療也能達(dá)到治愈目的。對已形成堅(jiān)硬纖維板的Ⅲ期膿胸，當(dāng)全胸腔鏡手術(shù)治療操作困難，剝離時失血多，肺組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后肺復(fù)張不理想，殘腔大的情況下，可考慮選擇腔鏡輔助或開胸纖維板剝脫、胸廓成形術(shù)，以保證患者安全及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

滲出性膿胸、纖維素性膿胸、機(jī)化性膿胸病理發(fā)展進(jìn)程受很多因素如致病菌種、患者個體差異等影響，沒有明顯的界限，因此，膿胸的分期對是否采用全胸腔鏡手術(shù)治療并不起決定性作用。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膿胸的各期都可嘗試用全胸腔鏡手術(shù)治療，均可取得良好的治療效果[8-10]。

符合下列條件可考慮行全胸腔鏡手術(shù)：①急性膿胸經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗，且病史較短，一般不超過6周的患者；②胸部CT或胸腔B超顯示有包裹性胸腔積液或全胸腔積液、胸膜增厚，胸廓無塌陷或僅有輕度塌陷，膿腔內(nèi)有“分隔狀”結(jié)構(gòu)；③結(jié)核性膿胸者需先予正規(guī)抗結(jié)核菌治療>2周再行手術(shù)，術(shù)后需全程、足量、聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物。有報(bào)道顯示，全胸腔鏡的手術(shù)創(chuàng)傷小，切口視手術(shù)需要，無需或只需切斷部分背闊肌、前鋸肌，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)操作靈活簡便，同時為高齡、肺功能低、全身狀態(tài)差、不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者提供治療機(jī)會[11-15]。本研究結(jié)果顯示，全胸腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時間短于開胸手術(shù)患者，術(shù)中出血量少于開胸手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

全胸腔鏡手術(shù)治療機(jī)化初期膿胸術(shù)中需注意：先在膿腔處的胸壁盡量拉開距離開兩孔，以手指對口分離后一孔置入腔鏡，另一孔操作；對于膿腔以外的胸膜粘連區(qū)，盡量少剝離可減少無謂的肺損傷，又有利于術(shù)后肺葉的復(fù)張，但必須完全打開分隔，徹底清除膿腔；術(shù)后反復(fù)清洗胸腔的壞死組織及膿苔，避免或減少胸引流管堵塞現(xiàn)象的發(fā)生；在剝除纖維素性膿苔及早期纖維板時，要避免傷及太多肺組織造成肺漏氣[16-18]；纖維板剝除由臟層開始，將纖維板分塊剝離、切除；剝離臟層纖維板時應(yīng)邊剝離邊壓迫止血，與胸壁分離后可先填塞熱鹽水紗布于其間數(shù)分鐘以止血，再切除[19-20]。

總之，全胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療機(jī)化初期的膿胸患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，療效確切，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lardinois D，Gockm，Pezzetta E，et al.Delayed referral and gram-negative organism sincrease the conversion tho racotomy rate in patients undergo ing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema[J].Ann Thorac Surg，2005，79（6）：1851-1856.

[2] Wurnig PN，Wittmer V，Pridun NS，et al.Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema[J].Ann Thorac Surg，2006， 81（1）：309-313.

[3] Farjah F，Symons RG，Krishnadasan B，et al.Managment of pletual space infections：a population-based analysis[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（2）：346-351.

[4] 黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：97-98.

[5] 李洪波，吳春，潘征夏，等.小兒膿胸的不同手術(shù)方法的應(yīng)用時機(jī)選擇及療效比較[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34（9）：1277-1279.

[6] 馬金山，楊勇偉，李先鋒，等.電視胸腔鏡在急性膿胸治療中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2007，45（22）：1538.

[7] 顧愷時.顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：594-605.

[8] 張瑛，白舒，丁國強(qiáng).電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性膿胸 12例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（7）：616-617.

[9] 韋鳴，廖勇，黃喜峰，等.電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)治療機(jī)化初期膿胸[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（4）：324-326.

[10] 廖勇，韋鳴，許建榮，等.電視胸腔鏡治療胸部結(jié)核病變的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（5）：572-574.

[11] 張濤，肖建軍，李慶華，等.電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸36例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（15）：1752-1753.

[12] 馮文貴，曾祥云，馮世友，等.39例膿胸的微創(chuàng)外科治療效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（26）：2769，2781.

[13] 陶義鵬，王永連，王婉玲，等.胸腔鏡治療急性膿胸的療效[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（11）：889-890.

[14] 金明華，王偉，王傳慶，等.電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療結(jié)核性膿胸[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：524-526.

[15] 趙純.老年慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療方式的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（23）：12-14.

[16] 韓毅，于大平，周世杰，等.全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除治療中心型肺癌臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（23）：1836-1837.

[17] 龐靖，肖海波.電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性膿胸的療效及相關(guān)影響因素研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（23）：2769-2771.

[18] 王志強(qiáng)，謝宗濤，蔡銘，等.胸腔鏡治療70歲以上老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥及危險因素研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30（9）：1980-1982.

[19] 黃艷，賴洲惠，劉爭，等.胸腔鏡下小兒膿胸手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（1）：175-176.

[20] 張嵩，田東惠，梁斌，等.內(nèi)科胸腔鏡對2380例胸腔積液患者的診斷價值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（8）：1316-1318.

（收稿日期：2014-10-11 本文編輯：李亞聰）

臨床分期對膿胸治療有一定的指導(dǎo)作用。1962年美國胸科協(xié)會（ATS）將膿胸分為3期，Ⅰ期為滲出期、Ⅱ期為纖維化膿期、Ⅲ期機(jī)化期。在膿胸Ⅰ期（急性期）沒有分隔的情況下，選擇敏感抗生素、胸腔引流充分并配合全身支持治療，大部分均可治愈而不需要全胸腔鏡手術(shù)治療，此期病程一般2周。在膿胸Ⅰ期B超提示已經(jīng)形成分隔及在Ⅱ期（亞急性期）需要早期采用全胸腔鏡手術(shù)治療，避免演變?yōu)槁阅撔兀ㄟ^全胸腔鏡手術(shù)治療可分離包裹，清除膿苔，剝脫纖維板，使肺最大限度復(fù)張，消滅殘腔，恢復(fù)肺功能，避免胸廓塌陷，此期病程一般2～6周。對于機(jī)化初期的Ⅲ期膿胸，壁、臟層胸膜表面纖維母細(xì)胞和膠原纖維形成了早期的纖維板，纖維板鈣化不明顯，肋間隙未完全變窄，胸廓尚未明顯塌陷，全胸腔鏡手術(shù)治療也能達(dá)到治愈目的。對已形成堅(jiān)硬纖維板的Ⅲ期膿胸，當(dāng)全胸腔鏡手術(shù)治療操作困難，剝離時失血多，肺組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后肺復(fù)張不理想，殘腔大的情況下，可考慮選擇腔鏡輔助或開胸纖維板剝脫、胸廓成形術(shù)，以保證患者安全及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

滲出性膿胸、纖維素性膿胸、機(jī)化性膿胸病理發(fā)展進(jìn)程受很多因素如致病菌種、患者個體差異等影響，沒有明顯的界限，因此，膿胸的分期對是否采用全胸腔鏡手術(shù)治療并不起決定性作用。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膿胸的各期都可嘗試用全胸腔鏡手術(shù)治療，均可取得良好的治療效果[8-10]。

符合下列條件可考慮行全胸腔鏡手術(shù)：①急性膿胸經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗，且病史較短，一般不超過6周的患者；②胸部CT或胸腔B超顯示有包裹性胸腔積液或全胸腔積液、胸膜增厚，胸廓無塌陷或僅有輕度塌陷，膿腔內(nèi)有“分隔狀”結(jié)構(gòu)；③結(jié)核性膿胸者需先予正規(guī)抗結(jié)核菌治療>2周再行手術(shù)，術(shù)后需全程、足量、聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物。有報(bào)道顯示，全胸腔鏡的手術(shù)創(chuàng)傷小，切口視手術(shù)需要，無需或只需切斷部分背闊肌、前鋸肌，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)操作靈活簡便，同時為高齡、肺功能低、全身狀態(tài)差、不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者提供治療機(jī)會[11-15]。本研究結(jié)果顯示，全胸腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時間短于開胸手術(shù)患者，術(shù)中出血量少于開胸手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

全胸腔鏡手術(shù)治療機(jī)化初期膿胸術(shù)中需注意：先在膿腔處的胸壁盡量拉開距離開兩孔，以手指對口分離后一孔置入腔鏡，另一孔操作；對于膿腔以外的胸膜粘連區(qū)，盡量少剝離可減少無謂的肺損傷，又有利于術(shù)后肺葉的復(fù)張，但必須完全打開分隔，徹底清除膿腔；術(shù)后反復(fù)清洗胸腔的壞死組織及膿苔，避免或減少胸引流管堵塞現(xiàn)象的發(fā)生；在剝除纖維素性膿苔及早期纖維板時，要避免傷及太多肺組織造成肺漏氣[16-18]；纖維板剝除由臟層開始，將纖維板分塊剝離、切除；剝離臟層纖維板時應(yīng)邊剝離邊壓迫止血，與胸壁分離后可先填塞熱鹽水紗布于其間數(shù)分鐘以止血，再切除[19-20]。

總之，全胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療機(jī)化初期的膿胸患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，療效確切，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lardinois D，Gockm，Pezzetta E，et al.Delayed referral and gram-negative organism sincrease the conversion tho racotomy rate in patients undergo ing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema[J].Ann Thorac Surg，2005，79（6）：1851-1856.

[2] Wurnig PN，Wittmer V，Pridun NS，et al.Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema[J].Ann Thorac Surg，2006， 81（1）：309-313.

[3] Farjah F，Symons RG，Krishnadasan B，et al.Managment of pletual space infections：a population-based analysis[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（2）：346-351.

[4] 黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：97-98.

[5] 李洪波，吳春，潘征夏，等.小兒膿胸的不同手術(shù)方法的應(yīng)用時機(jī)選擇及療效比較[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34（9）：1277-1279.

[6] 馬金山，楊勇偉，李先鋒，等.電視胸腔鏡在急性膿胸治療中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2007，45（22）：1538.

[7] 顧愷時.顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：594-605.

[8] 張瑛，白舒，丁國強(qiáng).電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性膿胸 12例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（7）：616-617.

[9] 韋鳴，廖勇，黃喜峰，等.電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)治療機(jī)化初期膿胸[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（4）：324-326.

[10] 廖勇，韋鳴，許建榮，等.電視胸腔鏡治療胸部結(jié)核病變的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（5）：572-574.

[11] 張濤，肖建軍，李慶華，等.電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸36例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（15）：1752-1753.

[12] 馮文貴，曾祥云，馮世友，等.39例膿胸的微創(chuàng)外科治療效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（26）：2769，2781.

[13] 陶義鵬，王永連，王婉玲，等.胸腔鏡治療急性膿胸的療效[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（11）：889-890.

[14] 金明華，王偉，王傳慶，等.電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療結(jié)核性膿胸[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：524-526.

[15] 趙純.老年慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療方式的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（23）：12-14.

[16] 韓毅，于大平，周世杰，等.全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除治療中心型肺癌臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（23）：1836-1837.

[17] 龐靖，肖海波.電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性膿胸的療效及相關(guān)影響因素研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（23）：2769-2771.

[18] 王志強(qiáng)，謝宗濤，蔡銘，等.胸腔鏡治療70歲以上老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥及危險因素研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30（9）：1980-1982.

[19] 黃艷，賴洲惠，劉爭，等.胸腔鏡下小兒膿胸手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（1）：175-176.

[20] 張嵩，田東惠，梁斌，等.內(nèi)科胸腔鏡對2380例胸腔積液患者的診斷價值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（8）：1316-1318.

（收稿日期：2014-10-11 本文編輯：李亞聰）

臨床分期對膿胸治療有一定的指導(dǎo)作用。1962年美國胸科協(xié)會（ATS）將膿胸分為3期，Ⅰ期為滲出期、Ⅱ期為纖維化膿期、Ⅲ期機(jī)化期。在膿胸Ⅰ期（急性期）沒有分隔的情況下，選擇敏感抗生素、胸腔引流充分并配合全身支持治療，大部分均可治愈而不需要全胸腔鏡手術(shù)治療，此期病程一般2周。在膿胸Ⅰ期B超提示已經(jīng)形成分隔及在Ⅱ期（亞急性期）需要早期采用全胸腔鏡手術(shù)治療，避免演變?yōu)槁阅撔?，通過全胸腔鏡手術(shù)治療可分離包裹，清除膿苔，剝脫纖維板，使肺最大限度復(fù)張，消滅殘腔，恢復(fù)肺功能，避免胸廓塌陷，此期病程一般2～6周。對于機(jī)化初期的Ⅲ期膿胸，壁、臟層胸膜表面纖維母細(xì)胞和膠原纖維形成了早期的纖維板，纖維板鈣化不明顯，肋間隙未完全變窄，胸廓尚未明顯塌陷，全胸腔鏡手術(shù)治療也能達(dá)到治愈目的。對已形成堅(jiān)硬纖維板的Ⅲ期膿胸，當(dāng)全胸腔鏡手術(shù)治療操作困難，剝離時失血多，肺組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后肺復(fù)張不理想，殘腔大的情況下，可考慮選擇腔鏡輔助或開胸纖維板剝脫、胸廓成形術(shù)，以保證患者安全及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

滲出性膿胸、纖維素性膿胸、機(jī)化性膿胸病理發(fā)展進(jìn)程受很多因素如致病菌種、患者個體差異等影響，沒有明顯的界限，因此，膿胸的分期對是否采用全胸腔鏡手術(shù)治療并不起決定性作用。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膿胸的各期都可嘗試用全胸腔鏡手術(shù)治療，均可取得良好的治療效果[8-10]。

符合下列條件可考慮行全胸腔鏡手術(shù)：①急性膿胸經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗，且病史較短，一般不超過6周的患者；②胸部CT或胸腔B超顯示有包裹性胸腔積液或全胸腔積液、胸膜增厚，胸廓無塌陷或僅有輕度塌陷，膿腔內(nèi)有“分隔狀”結(jié)構(gòu)；③結(jié)核性膿胸者需先予正規(guī)抗結(jié)核菌治療>2周再行手術(shù)，術(shù)后需全程、足量、聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物。有報(bào)道顯示，全胸腔鏡的手術(shù)創(chuàng)傷小，切口視手術(shù)需要，無需或只需切斷部分背闊肌、前鋸肌，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)操作靈活簡便，同時為高齡、肺功能低、全身狀態(tài)差、不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者提供治療機(jī)會[11-15]。本研究結(jié)果顯示，全胸腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時間短于開胸手術(shù)患者，術(shù)中出血量少于開胸手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

全胸腔鏡手術(shù)治療機(jī)化初期膿胸術(shù)中需注意：先在膿腔處的胸壁盡量拉開距離開兩孔，以手指對口分離后一孔置入腔鏡，另一孔操作；對于膿腔以外的胸膜粘連區(qū)，盡量少剝離可減少無謂的肺損傷，又有利于術(shù)后肺葉的復(fù)張，但必須完全打開分隔，徹底清除膿腔；術(shù)后反復(fù)清洗胸腔的壞死組織及膿苔，避免或減少胸引流管堵塞現(xiàn)象的發(fā)生；在剝除纖維素性膿苔及早期纖維板時，要避免傷及太多肺組織造成肺漏氣[16-18]；纖維板剝除由臟層開始，將纖維板分塊剝離、切除；剝離臟層纖維板時應(yīng)邊剝離邊壓迫止血，與胸壁分離后可先填塞熱鹽水紗布于其間數(shù)分鐘以止血，再切除[19-20]。

總之，全胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療機(jī)化初期的膿胸患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，療效確切，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lardinois D，Gockm，Pezzetta E，et al.Delayed referral and gram-negative organism sincrease the conversion tho racotomy rate in patients undergo ing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema[J].Ann Thorac Surg，2005，79（6）：1851-1856.

[2] Wurnig PN，Wittmer V，Pridun NS，et al.Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema[J].Ann Thorac Surg，2006， 81（1）：309-313.

[3] Farjah F，Symons RG，Krishnadasan B，et al.Managment of pletual space infections：a population-based analysis[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（2）：346-351.

[4] 黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：97-98.

[5] 李洪波，吳春，潘征夏，等.小兒膿胸的不同手術(shù)方法的應(yīng)用時機(jī)選擇及療效比較[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34（9）：1277-1279.

[6] 馬金山，楊勇偉，李先鋒，等.電視胸腔鏡在急性膿胸治療中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2007，45（22）：1538.

[7] 顧愷時.顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：594-605.

[8] 張瑛，白舒，丁國強(qiáng).電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性膿胸 12例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（7）：616-617.

[9] 韋鳴，廖勇，黃喜峰，等.電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)治療機(jī)化初期膿胸[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（4）：324-326.

[10] 廖勇，韋鳴，許建榮，等.電視胸腔鏡治療胸部結(jié)核病變的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（5）：572-574.

[11] 張濤，肖建軍，李慶華，等.電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸36例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（15）：1752-1753.

[12] 馮文貴，曾祥云，馮世友，等.39例膿胸的微創(chuàng)外科治療效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（26）：2769，2781.

[13] 陶義鵬，王永連，王婉玲，等.胸腔鏡治療急性膿胸的療效[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（11）：889-890.

[14] 金明華，王偉，王傳慶，等.電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療結(jié)核性膿胸[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：524-526.

[15] 趙純.老年慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療方式的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（23）：12-14.

[16] 韓毅，于大平，周世杰，等.全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除治療中心型肺癌臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（23）：1836-1837.

[17] 龐靖，肖海波.電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性膿胸的療效及相關(guān)影響因素研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（23）：2769-2771.

[18] 王志強(qiáng)，謝宗濤，蔡銘，等.胸腔鏡治療70歲以上老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥及危險因素研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30（9）：1980-1982.

[19] 黃艷，賴洲惠，劉爭，等.胸腔鏡下小兒膿胸手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（1）：175-176.

[20] 張嵩，田東惠，梁斌，等.內(nèi)科胸腔鏡對2380例胸腔積液患者的診斷價值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（8）：1316-1318.

（收稿日期：2014-10-11 本文編輯：李亞聰）