梁榮鑫，鐘志敏，王建華，李伯海

體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CCABG)一直是手術(shù)治療冠心病的常用方法，然而近年來，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)在治療冠心病方面也取得了不錯(cuò)的臨床效果，其在世界范圍內(nèi)的認(rèn)可度也越來越高［1］。目前研究認(rèn)為，螺旋CT 血管造影(MSCTA)在診斷移植血管通暢方面的可靠性較高，所以，本研究采用MSCTA 診斷OPCAB 和CCABG 術(shù)后移植血管的通暢率是否存在差異，以期給臨床工作者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007 年8 月—2012 年8 月我院收治的行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者372 例，按照手術(shù)方式不同將其分為CCABG 組176 例和OPCAB 組196 例，其中CCABG 組男98例，女78 例;年齡43 ～68 歲，平均58.6 歲。OPCAB 組男106 例，女90 例;年齡39 ～70 歲，平均60.2 歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 CCABG 組手術(shù)方法 患者在全身麻醉下行氣管內(nèi)插管，肝素(3 mg/kg)注入中心靜脈，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，保持其≥480 s，然后經(jīng)升主動(dòng)脈插管和腔房二級(jí)引流管建立體外循環(huán)。維持灌注壓于8 ～12 kPa，根據(jù)情況使用高鉀含血心臟停搏液灌注和移植血管灌注等方法保護(hù)心肌，于心臟驟停后吻合所有的靶血管遠(yuǎn)端。繼續(xù)由中心靜脈注射肝素(1 mg/kg)，使靶血管能被術(shù)者觀察到并監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間。然后在心搏恢復(fù)后，用止血鉗夾升主動(dòng)脈側(cè)壁，將大隱靜脈與升主動(dòng)脈端吻合。術(shù)后患者按照常規(guī)要求口服阿司匹林及氯吡格雷抗凝治療，一般也進(jìn)行血脂調(diào)節(jié)，時(shí)間為1 年。

1.2.2 OPCAB 組手術(shù)方法 患者在全身麻醉下行氣管內(nèi)插管，由中心靜脈注射肝素(1 mg/kg)，將所有靶血管暴露于手術(shù)視野，采用心臟穩(wěn)定器加上氣霧噴射系統(tǒng)使吻合口顯露出來，不被血液覆蓋。根據(jù)不同的情況，如靶血管的側(cè)支供血，選取適宜的處理方法使心肌不被傷害，對(duì)移植血管進(jìn)行吻合。術(shù)后治療方法同上。

1.3 觀察指標(biāo) 包括:移植血管數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、24 h 引流量及輸血量、腎功能不全發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、住院時(shí)間等。

1.4 MSCTA 診斷 運(yùn)用MSCTA 對(duì)患者進(jìn)行移植血管造影，記錄移植血管在2 周、3 個(gè)月、1 年的通暢情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 CCABG 組呼吸機(jī)輔助時(shí)間長(zhǎng)于OPCAB 組，住院時(shí)間短于OPCAB 組，術(shù)后引流量、術(shù)后輸血量均大于OPCAB 組，腎功能不全發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥發(fā)生率均高于OPCAB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、平均旁路移植血管數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

2.2 兩組患者術(shù)后移植血管通暢率比較 患者共移植血管1 004 條，平均2.7 條，包括360 條左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)移植血管和644 條大隱靜脈(GSV)移植血管。其中CCABG 組有98 條LIMA 移植血管，270 條GSV 移植血管;B 組有262 條LIMA 移植血管，374 條GSV 移植血管。術(shù)后2 周、3 個(gè)月以及1 年，兩組移植血管(包括LIMA 和GSV)通暢率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of observation indexes between two groups

表2 兩組患者移植血管通暢率比較Table 2 Comparison of graft patency between two groups

3 討論

動(dòng)靜脈移植血管是否通暢是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能否成功的關(guān)鍵，經(jīng)過30 余年的臨床應(yīng)用，常規(guī)CCABG 技術(shù)已經(jīng)非常成熟，療效滿意［2－3］。然而CCABG 本身在臨床應(yīng)用中易造成術(shù)中及術(shù)后患者全身炎性反應(yīng)，其手術(shù)過程中所帶來的主動(dòng)脈出血、血?dú)馑ǖ炔l(fā)癥不能完全避免［4］。國(guó)內(nèi)有多位學(xué)者在對(duì)OPCAB 與傳統(tǒng)的CCABG 做臨床比較，其優(yōu)點(diǎn)主要有幾個(gè)方面［5－6］:(1)減少術(shù)中出血和術(shù)后輸血量;(2)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;(3)縮短呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間;(4)降低有體外循環(huán)意外高危因素患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，OPCAB 組患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后輸血量、住院時(shí)間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于CCABG 組，證明與上述優(yōu)點(diǎn)一致。且術(shù)后2 周、3 個(gè)月及1 年兩組移植血管通暢率比較無差異。

CCABG 開展較早，技術(shù)熟練，但是其造成的全身炎性反應(yīng)以及心肌缺血、肺間質(zhì)水腫等并發(fā)癥是無法避免的;OPCAB手術(shù)難度較大，需要術(shù)者醫(yī)術(shù)精湛，但隨著此手術(shù)方式的推廣和輔助器械的改進(jìn)，OPCAB 更加合理和安全，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較少，在臨床中應(yīng)用也越來越廣泛。所以，雖然在移植血管通暢率方面兩者相似，但是OPCAB 的近期療效要優(yōu)于CCABG。

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2 孫靜，宋靜華，陳彤云. 非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后新發(fā)心房纖顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(14):1590－1593.

3 王文瑞，高長(zhǎng)青，肖蒼松，等. 體外與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)左主干病變患者橋血管的影響［J］. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33 (7):712－714.

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