楊 猛，高 歌，常連斌，梁順姬，胡彩貞，陳宗偉，楊 磊，金 哲，張曙影

心房纖顫(房顫)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，是心力衰竭、腦卒中及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓患者房顫的發(fā)生率較正常人群增高，這是由于左心房中升高的左房壓力和對(duì)壓力超負(fù)荷的繼發(fā)性纖維化造成的。纖維化、擴(kuò)大的左心房組織、延長(zhǎng)和分散的動(dòng)作電位傳播引起多個(gè)小的折返，進(jìn)而導(dǎo)致房顫。組織多普勒測(cè)得的心房電機(jī)械時(shí)間(心電圖P 波起始到組織多普勒A 波起始的間期)已被證明在陣發(fā)性房顫患者中較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)［1－2］。P 波離散度(Pd)已被用于評(píng)估心房?jī)?nèi)和心房間的傳導(dǎo)時(shí)間和竇性心律的不齊傳播，這是眾所周知容易發(fā)生房顫的心房電生理特性。

目前，這些心電圖指標(biāo)和組織多普勒超聲心動(dòng)圖檢查還未用來(lái)評(píng)估高血壓患者的心房傳導(dǎo)異常和電機(jī)械時(shí)間。本研究旨在用非侵入性方法研究原發(fā)性高血壓患者的心房電機(jī)械時(shí)間，進(jìn)而評(píng)估其與Pd 的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年1 月—2013 年6 月就診于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院門(mén)診的原發(fā)性高血壓患者42 例作為高血壓組，其中男22 例，女20 例。根據(jù)2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)原發(fā)性高血壓指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mm Hg (1 mm Hg =0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg，所有患者被診斷出患有高血壓至少4 年，盡管進(jìn)行了限鹽和生活方式干預(yù)，其血壓仍然較高。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＜30 歲和＞65 歲;(2)室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%;(3)風(fēng)濕性心臟病等心瓣膜病變; (4)患有先天性心臟病、心肌病、冠心病、糖尿病、腎源性心臟病、肺源性心臟病、甲狀腺亢進(jìn)性心臟病、甲狀腺功能低下、貧血、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等其他原發(fā)或繼發(fā)性心血管疾病;(5)心電圖顯示房室傳導(dǎo)異常、束支傳導(dǎo)阻滯;(6)既往或現(xiàn)有陣發(fā)性房顫或心房撲動(dòng);(7)正在服用可導(dǎo)致PR 間期延長(zhǎng)的抗高血壓藥物(如β－受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓艸)及三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥、抗精神病藥物者; (8)超聲心動(dòng)圖圖像不清晰以及心電圖P 波無(wú)法識(shí)別;(9)繼發(fā)性高血壓。另外選取同期經(jīng)體檢、生化、心電圖、常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查均無(wú)明顯異常，既往無(wú)任何心血管疾病史的42 例體檢健康者作為對(duì)照組，其中男22 例，女20 例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般檢查 兩組受試者檢查前均記錄年齡、性別、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)和體表面積。體質(zhì)指數(shù)(BMI) =體質(zhì)量(kg)/身高(m)的平方。體表面積 (BSA)采用Stevenson 公式=0.0061 ×身高(cm) +0.0128 ×體質(zhì)量(kg)－0.01529。并由有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 采用美國(guó)飛利浦公司IE33 型彩色多普勒超聲診斷儀，配備有S5－1 探頭，頻率為1 ～5 MHz。儀器配備組織多普勒軟件，幀頻為90 幀/s。囑受試者平靜呼吸，連接體表心電圖，取左側(cè)臥位。于胸骨左緣長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，室間隔厚度(IVSD)和左室后壁厚度(LVPWD)。于心尖四腔切面測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(LAD)，Simpson 法測(cè)量LVEF。采用Devereux公式計(jì)算左室質(zhì)量LVM (g)，LVM=0.8 ×1.04 × ［(LVEDD+IVS+PW)3－LVEDD3］ +0.6。左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI) =LVM/BSA。上述測(cè)量值均連續(xù)測(cè)量3 個(gè)心動(dòng)周期，并取其平均值。以上操作均由不知情的心臟彩超醫(yī)師實(shí)施，所有數(shù)據(jù)及圖像存儲(chǔ)在超聲診斷儀硬盤(pán)中。

1.2.3 組織多普勒模式檢查 取心尖四腔切面，啟動(dòng)組織多普勒模式，將其取樣容積分別置于左心室側(cè)壁左房室瓣環(huán)，室間隔房室環(huán)和右心室側(cè)壁右房室瓣環(huán)，分別記錄各點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)頻譜。測(cè)量心電圖上P 波起始點(diǎn)至上述各點(diǎn)Aa 起始點(diǎn)的時(shí)間，分別定義為P－LA，P－IAS，P－RA。連續(xù)測(cè)量3 個(gè)心動(dòng)周期，并取其平均值。為排除心率影響，測(cè)量的所有時(shí)間指標(biāo)均用心率進(jìn)行校正(除以R－R 間期的平方根)。以上操作均由不知情的心臟彩超醫(yī)師實(shí)施，所有數(shù)據(jù)及圖像均存儲(chǔ)于超聲診斷儀硬盤(pán)中。

1.2.4 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 采用日本產(chǎn)光電ECG－1350P 型心電圖儀，該儀器可同步記錄、自動(dòng)分析12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。囑受試者平靜呼吸，取仰臥位，描記12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖(電壓1 mV/cm，紙速50 mm/s)，每次測(cè)量導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥10 個(gè)。P 波的起點(diǎn)和終點(diǎn)分別定義為P 波最初斜坡與等電位線的交叉點(diǎn)、P 波最后斜坡與等電位線的交叉點(diǎn)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)量4 個(gè)P 波，取其平均值作為該導(dǎo)聯(lián)P 波的時(shí)限。12 導(dǎo)聯(lián)P 波時(shí)限測(cè)定后找出各導(dǎo)聯(lián)中最大P 波時(shí)限(Pmax)和最小P 波時(shí)限(Pmin)。Pd=Pmax－Pmin。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(x ±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，變量間相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、BMI、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。高血壓組收縮壓和舒張壓均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

表2 兩組一般超聲資料比較(x ±s)Table 2 Comparison of general ultrasonic data between two groups

2.2 兩組超聲資料比較

2.2.1 一般超聲資料 高血壓組LVEDD、LVESD、IVSD、LVPWD、LVMI、LAD 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);兩組LVEF 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表2)。

2.2.2 組織多普勒指標(biāo) 高血壓組P－LA、P－RA、P－IAS均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組組織多普勒指標(biāo)比較(x ±s，ms)Table 3 Comparison of tissue Doppler indexes between two groups

2.3 心電圖指標(biāo) 高血壓組Pmax、Pd 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組Pmin 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組心電圖指標(biāo)比較(x ±s，ms)Table 4 Comparison of electrocardiographic indexes between two groups

2.4 心房電機(jī)械時(shí)間和Pd 的相關(guān)性分析 將42 例原發(fā)性高血壓患者作為整體，分析心房電機(jī)械時(shí)間與Pd 的相關(guān)性，Pd與P－LA、P－IAS 呈正相關(guān)(r 值分別為0.581、0.365，P ＜0.05)，與P－RA 無(wú)直線相關(guān)性(r=0.300，P ＞0.05)。

3 討論

房顫是原發(fā)性高血壓患者并發(fā)的常見(jiàn)心律失常，而且發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，尤其在老年人群中［3－4］。長(zhǎng)期的體循環(huán)動(dòng)脈壓力持續(xù)增高可引起左心室代償性肥厚，舒張功能降低，引起左心房容量負(fù)荷增加及壓力升高，左心房也形成電生理學(xué)重構(gòu)及形態(tài)學(xué)重構(gòu)，導(dǎo)致心房除極異質(zhì)性增加和心房肌細(xì)胞動(dòng)作電位有效不應(yīng)期不均一性的縮短，出現(xiàn)折返增加，結(jié)果導(dǎo)致陣發(fā)性房顫發(fā)生率增加。組織多普勒測(cè)量的心房電機(jī)械時(shí)間是反映心房結(jié)構(gòu)、功能受損以及電活動(dòng)異常非常有用的指標(biāo)。Omi等［5］在針對(duì)陣發(fā)性房顫患者的研究中表明，心房電機(jī)械時(shí)間可以預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生。Dilaveris 等［6］首次提出Pd 是預(yù)測(cè)特發(fā)性房顫的敏感指標(biāo)，能顯著提高單純Pmax 預(yù)測(cè)特發(fā)性房顫的價(jià)值，被認(rèn)為是心房?jī)?nèi)存在部位依從性的非均質(zhì)電活動(dòng)的標(biāo)志。魏仁敏等［7］發(fā)現(xiàn)Pd、Pmax 在有陣發(fā)性房顫病史的原發(fā)性高血壓患者中顯著高于無(wú)陣發(fā)性房顫病史的原發(fā)性高血壓患者。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)陣發(fā)性房顫的原發(fā)性高血壓患者較對(duì)照組表現(xiàn)出較高的P－LA、P－IA、Pd 和Pmax，表明此類患者已經(jīng)發(fā)生心房解剖重構(gòu)和電生理學(xué)重構(gòu)，心房電傳導(dǎo)發(fā)生改變，非均質(zhì)性程度加重，為房顫的發(fā)生提供了有利條件。同時(shí)發(fā)現(xiàn)LVPWD 和LAD 在高血壓組中增大，提示原發(fā)性高血壓患者左心系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)生幾何構(gòu)形改變。既往的研究已證實(shí)幾何構(gòu)形的改變與心房電機(jī)械時(shí)間密切相關(guān)［8－9］。本研究中，反映右房室電機(jī)械時(shí)間的右房室瓣P(guān)A 值在高血壓組和對(duì)照組中較為相似，可能的原因是右心室和肺循環(huán)系統(tǒng)不是原發(fā)性高血壓形成的主要成因。

本研究結(jié)果證實(shí)，心房電機(jī)械時(shí)間和Pd 呈正相關(guān)，可能與原發(fā)性高血壓患者心臟同時(shí)發(fā)生電生理學(xué)重構(gòu)和形態(tài)學(xué)重構(gòu)有密切關(guān)系。目前，尚缺乏有效的原發(fā)性高血壓患者發(fā)生房顫的預(yù)測(cè)指標(biāo)，心房電機(jī)械時(shí)間和Pd 檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、相對(duì)可靠等特點(diǎn)，有望成為預(yù)測(cè)原發(fā)性高血壓患者房顫發(fā)生的重要參考指標(biāo)。

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