周 強(qiáng)，高春霖，陳 君，梁 禹

煙霧病是一種慢性腦血管疾病，可導(dǎo)致雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端或大腦前動脈、中動脈起始部進(jìn)行性狹窄和閉塞，腦灌注壓逐漸下降［1］。顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病的主要治療方法，可改善腦血流狀態(tài)和降低腦卒中發(fā)生率。顳肌貼敷術(shù)是間接旁路移植手術(shù)的常用術(shù)式，術(shù)中血流動力學(xué)是否平穩(wěn)，直接影響手術(shù)的效果和預(yù)后。對麻醉的要求較高，應(yīng)在減少腦氧代謝率的同時維持腦血流(CBF)正常，充分消除增加腦代謝的因素如氣管插管、切皮、疼痛刺激等。右美托咪啶(dexmedetomidine)是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動藥，能夠抑制交感神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，降低腦氧代謝率，有助于維持腦氧供需平衡，具有腦保護(hù)作用。本研究旨在評價右美托咪啶對煙霧病患者顳肌貼敷術(shù)中腦氧供氧耗的影響，為臨床麻醉合理選擇藥物提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)標(biāo)準(zhǔn)，選擇ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級全身麻醉下?lián)衿谛酗D肌貼敷術(shù)治療煙霧病患者;年齡40 ～65 歲，性別不限;術(shù)前檢查心功能Ⅰ～Ⅱ級;無高血壓或有高血壓病史且血壓控制滿意者;無糖尿病病史及糖耐量異常者;無出凝血異常、癲癇病史;無長期服用抗抑郁藥物及鎮(zhèn)痛藥物史;患者本人及家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):近期服用過抗精神病藥物、鎮(zhèn)痛藥物或酗酒、吸毒者;有藥物過敏史者;既往有充血性心力衰竭病史，近期有心肌梗死者;肝腎功能異常者;內(nèi)分泌功能異常者;麻醉藥物引起惡心、嘔吐者;體質(zhì)指數(shù)(BMI) ＜18 kg/m2或＞30 kg/m2;意識不清者;插管困難者。

1.2 一般資料 選擇我院擇期行顳肌貼敷術(shù)治療煙霧病患者60 例，ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為右美托咪啶組(D 組)和對照組(C 組)，各30 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食水。入室前肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.2 mg。監(jiān)護(hù)儀采用F-CMC1 -05 型麻醉監(jiān)護(hù)儀 (Datex - Ohmeda 公司)及Primus 麻醉機(jī) (德國Dr?ger 公司)。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)及雙頻譜指數(shù)(BIS)。開放雙下肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液20 ml·kg-1·h-1;橈動脈處局麻下置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(ABP)。麻醉誘導(dǎo)前，D 組予右美托咪啶0.6 μg/kg，于10 min 內(nèi)滴注完畢;C 組予等量0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。術(shù)中D 組持續(xù)泵注右美托咪啶0.4 μg·kg-1·h-1，C 組持續(xù)泵注等量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼0.003 mg/kg和苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導(dǎo)充分后行氣管內(nèi)插管，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，吸氧濃度100%，設(shè)定為間歇正壓通氣方式，潮氣量(VT)8 ～10 ml/kg，頻率(f)12 次/min，維持PETCO2在35 ～45 mm Hg (1 mm Hg =0.133 kPa)。氣管插管后行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置入7F 三腔中心靜脈導(dǎo)管，置管深度12 ～14 cm，用肝素封閉以便采血。麻醉維持采用靶控輸注(TCI)技術(shù)，利用Orchestra 麻醉工作站，丙泊酚和瑞芬太尼效應(yīng)部位濃度分別設(shè)置為3 μg/L 和4.0 ng/L。根據(jù)肌松監(jiān)測數(shù)值按需間斷推注苯磺順阿曲庫銨。血管活性藥物選擇烏拉地爾和去氧腎上腺素，根據(jù)ABP 調(diào)整給藥劑量。HR 低于50 次/min 時靜脈給予阿托品0.5 mg?？刂蒲獕?維持MAP 在60 ～80 mm Hg，否則給予2%去氧腎上腺素(0.9%氯化鈉溶液500 ml 加入去氧腎上腺素10 mg)或烏拉地爾0.10 ～0.15 mg/kg 靜脈滴注，調(diào)整速度直至血壓穩(wěn)定于滿意范圍。麻醉期間維持BIS 為40 ～50。維持HR 為60 ～100 次/min，否則靜脈給予阿托品0.5 mg。術(shù)畢前30 min 停止給予右美托咪啶，術(shù)畢時停止滴注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.4 觀察指標(biāo) 于給予右美托咪啶或0.9% 氯化鈉溶液前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后10 min (T2)、切皮即刻(T3)、打開硬膜即刻(T4)、顳肌貼敷即刻(T5)及關(guān)閉硬膜即刻(T6)分別采取橈動脈和頸內(nèi)靜脈球部血樣各1 ml，血?dú)夥治龊笥嬎愀鲿r間點(diǎn)的動脈氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、頸內(nèi)靜脈球氧飽和度(SjvO2)、動脈血紅蛋白含量(Hb)和頸靜脈球氧分壓(PjvO2)，根據(jù)Fick 公式計算動脈血氧含量(CaO2)、腦動脈-靜脈血氧含量差(Da -jvO2)和腦氧攝取率(CERO2)。其中CaO2=PaO2×0.0031 +SaO2×Hb×1.36;CjvO2=Hb×1.36×SjvO2+0.0031 ×PjvO2;Da-jvO2=Hb ×1.36 × (SaO2-SjvO2) +0.0031 × (PaO2-PjvO2);CERO2= (SaO2-SjvO2)÷SaO2×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(x ±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.5 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及ASA 分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 兩組患者各時間點(diǎn)MAP 和HR 比較 T0 時兩組患者M(jìn)AP 和HR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);與T0 時相比，D 組在T1 ～T6 時MAP 和HR 均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);C 組在T2、T3 時MAP 升高、HR 在T3 時升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。D 組在T1 ～T6 時MAP和HR 均低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表2)。

2.3 兩組患者各時間點(diǎn)腦氧代謝比較 T0 時兩組Da -jvO2和CERO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);與T0 時相比，D 組在T1 ～T6 時Da -jvO2和CERO2均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);C 組在T2、T3 時Da-jvO2和CERO2均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。D 組在T1 ～T6 時Da-jvO2和CERO2均低于C 組(P ＜0.05，見表3)。

3 討論

頸內(nèi)靜脈球是頸內(nèi)靜脈起始部膨大成球的部分，此處的靜脈血主要來自顱內(nèi)靜脈，因此頸靜脈球部血可等同于腦靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。腦組織的氧合狀態(tài)，首先取決于動脈氧合情況，其次取決于腦血流與腦氧耗是否匹配。在氧供穩(wěn)定的前提下，SjvO2、Da-jvO2結(jié)合CERO2可反映腦血流和腦氧代謝的匹配關(guān)系［2］。SjvO2的監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)早期腦缺氧，判斷氧供需是否平衡，從而避免腦缺血的發(fā)生［3］。Da -jvO2和CERO2降低表示腦氧代謝降低，腦血流相對于腦氧耗充足［4］，腦氧供需平衡。

煙霧病會引起腦灌注的下降，受累區(qū)域的血管和腦組織對血壓和血容量的變化十分敏感。在麻醉狀態(tài)下，腦自動調(diào)節(jié)功能下降，如不能維持平穩(wěn)的腦血流和充足的腦氧供，將引起腦組織缺血、出血，甚至卒中，嚴(yán)重影響手術(shù)治療的效果和預(yù)后。因此，對于煙霧病患者顳肌貼敷術(shù)中麻醉管理的重點(diǎn)在于維持CBF 正常水平，充分消除增加腦氧代謝率的不利因素如疼痛、切皮、手術(shù)刺激等，防止血壓驟升導(dǎo)致出血［5］。維持血壓穩(wěn)定的同時降低腦氧代謝率，利于維持腦氧供需平衡，具有腦保護(hù)作用。

表2 兩組患者各時間點(diǎn)MAP 和HR 比較(x ±s)Table 2 Comparison of MAP and HR between two groups in each time point

表3 兩組患者各時間點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)比較(x ±s)Table 3 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes between two groups in each time point

右美托咪啶是一種高選擇性α2-受體激動劑［6］，具有降低交感活性的作用，可避免交感興奮性增加而使缺血部位灌注進(jìn)一步減少;還可抑制疼痛等應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的兒茶酚胺釋放［7］，防止兒茶酚胺對神經(jīng)組織的直接毒性;右美托咪啶可顯著減輕七氟醚誘導(dǎo)時所產(chǎn)生的顱內(nèi)小動脈擴(kuò)張反應(yīng)［8］，維持CBF 的穩(wěn)定。右美托咪啶還具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、提高腦灌注壓、降低顱內(nèi)壓的作用?？娠@著減輕麻醉復(fù)蘇階段的嗆咳、寒戰(zhàn)等增加腦氧代謝的不良事件發(fā)生率［9］。研究表明，右美托咪啶的腦保護(hù)作用可能與減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸的釋放有關(guān)［10］，而谷氨酸的增多對腦損傷的啟動和加重均有影響［11］。

本研究結(jié)果表明，與給予右美托咪啶之前相比，D 組在切皮即刻、打開硬膜即刻等疼痛刺激較大的時間點(diǎn)HR、MAP 更為穩(wěn)定，Da-jvO2和CERO2均降低，說明腦組織氧攝取率降低，腦氧代謝下降;與C 組相比，D 組在氣管插管前、氣管插管后10 min、切皮即刻、打開硬膜即刻、顳肌貼敷即刻及關(guān)閉硬膜即刻6 個時間點(diǎn)MAP 和HR、Da-jvO2和CERO2均顯著降低，說明給予右美托咪啶的患者相比對照組患者術(shù)中血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，腦氧供更充分，腦氧代謝率下降，腦氧供需狀態(tài)更加平衡。

綜上所述，煙霧病顳肌貼敷術(shù)中靜脈滴注右美托咪啶復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼行靜脈全身麻醉，在維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時還可降低腦氧代謝率，具有腦保護(hù)作用，對提高顳肌貼敷術(shù)的手術(shù)效果和預(yù)后均有十分積極的作用，是十分符合顳肌貼敷術(shù)麻醉要求的麻醉輔助用藥。

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