梁可起，董雪霞

風濕性心臟病是由于機體感染甲組乙型溶血性鏈球菌而累及心臟瓣膜的心臟瓣膜疾病，也屬于自身免疫性疾病。利尿劑或血管擴張劑雖然能夠在一定程度上改善風濕性心臟病心力衰竭患者心臟功能，但整體治療效果并不理想，且藥物安全性問題存在一定爭議［1］。本研究旨在探討卡維地洛聯(lián)合依那普利治療風濕性心臟病心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇舞鋼市人民醫(yī)院心內(nèi)科2010 年8 月—2013 年8 月收治的風濕性心臟病心力衰竭患者105 例，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、X 線檢查或心臟彩超檢查等確診，符合《新編心血管臨床合理用藥》［2］中風濕性心臟病心力衰竭的診斷標準，排除存在藥物禁忌證或合并肝腎功能異常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、血壓低于90/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)、Ⅱ度～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者等。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為單藥組52 例和聯(lián)合組53 例。單藥組中男29 例，女23例;年齡47 ～79 歲，平均(55.9 ±5.5)歲;美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級:Ⅱ級29 例，Ⅲ級19 例，Ⅳ級4 例;單瓣膜病變24 例，聯(lián)合瓣膜病變28 例。聯(lián)合組中男29例，女24 例;年齡46 ～79 歲，平均(55.8 ±5.5)歲;NYHA 心功能分級:Ⅱ級29 例，Ⅲ級20 例，Ⅳ級4 例;單瓣膜病變25 例，聯(lián)合瓣膜病變28 例。兩組患者的性別、年齡、NYHA 心功能分級、瓣膜病變類型具有均衡性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后完善實驗室檢查、X 線檢查或心臟彩超檢查等以明確診斷，并根據(jù)病情選用強心劑、利尿劑、擴張血管劑等。單藥組患者給予依那普利(上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31021938)口服，5 mg/次，2 次/d，并根據(jù)血壓控制情況逐漸增加劑量，單日最大口服劑量不超過40 mg;聯(lián)合組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予卡維地洛(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20113021)口服，起始劑量為6.25 mg/次，2 次/d，并根據(jù)血壓控制情況逐漸增加劑量，單日最大口服劑量不超過50 mg。兩組患者均連續(xù)治療6 個月。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效:根據(jù)治療前后NYHA 心功能分級判定兩組患者臨床療效［3］，以治療后心功能分級提高2級或2 級以上為顯效，治療后心功能分級提高1 級為有效，治療后心功能分級未見提高甚至出現(xiàn)加重為無效;總有效率=顯效率+有效率。(2)心功能指標:在靜息狀態(tài)下采用心臟彩超檢測兩組患者治療前后心功能指標，包括左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD);采用Simpson 平面法計算兩組患者治療前后左心室射血分數(shù)(LVEF)。(3)6 分鐘步行距離:要求患者在平直走廊盡可能快走，記錄兩組患者治療前后6 分鐘步行距離以評價其運動耐力。 (4)不良反應(yīng):記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，年齡、心功能指標、6 分鐘步行距離屬計量資料，以(x ±s)表示，采用兩獨立樣本t 檢驗;性別、NYHA 心功能分級、臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率屬計數(shù)資料，以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合組患者總有效率為92.45%，高于單藥組的75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.892，P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 心功能指標及6 分鐘步行距離 兩組患者治療前LAD、LVEDD、LVESD、LVEF 及6 分鐘步行距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P ＞0.05);兩組患者治療后LAD、LVEDD、LVESD 均降低，LVEF 及6 分鐘步行距離均升高，且聯(lián)合組患者治療后LAD、LVEDD、LVESD 低于單藥組，LVEF 及6 分鐘步行距離高于單藥組，差異均有統(tǒng)計學意義 (P ＜0.05，見表2)。

2.3 不良反應(yīng) 治療期間，單藥組患者發(fā)生輕微眩暈1 例，乏力2 例，短暫頭痛3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%;聯(lián)合組患者發(fā)生輕微頭痛2 例，乏力2 例，輕度失眠3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.21%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.067，P ＞0.05)。

3 討論

風濕性心臟病是一種臨床上常見的心臟瓣膜病，表現(xiàn)為左房室瓣、右房室瓣、主動脈瓣中單個或多個瓣膜狹窄、關(guān)閉不全，尤以左房室瓣受累最為常見。風濕性心臟病患者初期臨床表現(xiàn)不明顯，后期則表現(xiàn)為不同程度的心悸、氣促、乏力、咳嗽、下肢水腫或咳粉紅色泡沫痰等［4］，嚴重威脅患者的生命安全。對于慢性風濕性心臟瓣膜病無癥狀患者，多數(shù)學者認為可行保守治療，其治療原則是在避免心臟過度負荷和適量運動基礎(chǔ)上保持和增強心臟代償功能。

目前，臨床多采用β 受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或醛固酮系統(tǒng)阻滯劑等逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，改善心功能［5］，但不同藥物作用機制及遠期效果存在差異，且藥物安全性問題存在一定爭議。依那普利是一種臨床上常用的血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑，口服后不受胃腸道食物干擾，生物利用度約為60%，可在口服后1 h 左右達到血藥濃度高峰;其經(jīng)肝臟水解代謝為依那普利拉，而依那普利拉能夠抑制血管緊張素Ⅱ形成，擴張周圍小動脈，保持心肌收縮力，降低外周血管阻力和肺部毛細血管楔嵌壓，因此，依那普利可在不改變心率情況下通過減輕心臟前后負荷而實現(xiàn)冠狀動脈供血量的增加，減少心肌耗氧量和逆轉(zhuǎn)左心室心肌重構(gòu)［6］，最終改善患者心功能和預(yù)后。

卡維地洛是一種新型非選擇性β 受體阻滯劑，口服后極易吸收，絕對生物利用度約為30%，能夠徹底阻滯β1和β2受體，擴張周圍血管，改善心臟舒張期順應(yīng)性，預(yù)防心肌細胞內(nèi)鈣離子超載，快速抑制心律失常，從而改善心功能和抑制心室重構(gòu)。研究表明，卡維地洛具有抗增生和抗氧化能力，能夠通過有效抑制炎性細胞而起到保護心肌細胞功能的作用［7］?？ňS地洛聯(lián)合依那普利治療風濕性心臟病心力衰竭具有協(xié)同作用，可快速逆轉(zhuǎn)患者心臟重構(gòu)并增強心臟代償功能。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者總有效率高于單藥組，且聯(lián)合組患者治療后LAD、LVEDD、LVESD 低于單藥組，LVEF 及6 分鐘步行距離高于單藥組，而兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，表明卡維地洛聯(lián)合依那普利治療風濕性心臟病心力衰竭患者的臨床療效確切，有助于改善患者心功能、提高患者運動耐力，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

表2 兩組患者治療前后心功能指標及6 分鐘步行距離比較(x ±s)Table 2 Comparison of cardiac function index and 6－minute walk distance before and after treatment

1 黃煒，吳建東. 卡維地洛與依那普利聯(lián)合治療老年慢性心衰的療效［J］. 中國老年學雜志，2011，31 (24):4890－4891.

2 謝惠民. 新編心血管臨床合理用藥［M］. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008:16.

3 彭孟仲. 卡維地洛聯(lián)合依那普利治療風濕性心臟病心衰的臨床療效［J］. 中國老年學雜志，2013，33 (10):2439－2440.

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5 趙志堅，李芹. 卡維地洛聯(lián)合依那普利治療風濕性心臟病慢性心力衰竭的療效分析［J］. 中國實用醫(yī)學，2012，7 (26):21－22.

6 宋衛(wèi)民. 比索洛爾、依那普利和螺內(nèi)酯聯(lián)合治療風濕性心臟病慢性心力衰竭的效果［J］. 中國實用醫(yī)藥，2012，7 (31):166－167.

7 李軍. 依那普利、比索洛爾聯(lián)合螺內(nèi)酯治療風濕性心臟病慢性心力衰竭臨床探討［J］. 中國實用醫(yī)藥，2013，8 (8):183－184.