黃濤 李彩珠

醫(yī)療護理風險管理指的是對醫(yī)務人員、患者、藥物、環(huán)境、設備及醫(yī)療護理制度、技術、程序等風險因素進行管理的活動[1]。隨著我國法律制度的完善和健全，患者及其家屬的自我保護和維權意識增強，醫(yī)療護理過程中發(fā)生的風險及糾紛成為普遍發(fā)生的問題，尤其是腫瘤科，患者年老體弱，且經(jīng)過化療、放療及癌癥疼痛的折磨，患者及家屬負性心理大，容易引起醫(yī)護人員與家屬之間的矛盾。因此及時總結護理過程中的各種易發(fā)風險，完善風險應對策略，提高護理水平，最大程度降低風險發(fā)生率，是腫瘤護理科急需解決的新課題。本文從風險管理的角度分析總結護理過程中各類易發(fā)風險，提出防范措施，以提高腫瘤科護理質(zhì)量。

1 落實風險應對策略前后的患者滿意度的調(diào)查

1.1 研究對象 選取2013年3-5月（腫瘤相關知識培訓前）53例及2014年4-6月（腫瘤相關知識培訓后）50例本院腫瘤科患者為調(diào)查對象，共發(fā)出103分調(diào)查表，回收率100%。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤相關知識培訓及調(diào)查方法 本院腫瘤科2013年3-5月完成患者對護士滿意度調(diào)查（腫瘤相關知識培訓前）。按照上述應對策略進行為期1個月的培訓，并進行考核。2014年4-6月完成患者對護士滿意度調(diào)查（腫瘤相關知識培訓后）。

1.2.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 采用腫瘤科自制調(diào)查問卷進行滿意度調(diào)查，由護士長發(fā)放調(diào)查問卷并收回。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般資料、護士態(tài)度、護患溝通、各項操作熟練程度、腫瘤相關知識等幾方面。問卷共10個項目，總分值200分，每項由患者按照非常滿意、滿意、不滿意給予相應2分、1分、0分。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

培訓前滿意度評分（130.22±8.03）分，培訓后為（145.24±6.75）分，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 腫瘤科護理風險因素

3.1.1 來源于治療過程的風險

3.1.1.1 化療藥物外滲 腫瘤科患者病情復雜多變，選用的治療方案、藥物、療程沒有達到家屬預期時容易引起矛盾[2]；腫瘤患者維持生命的重要手段是化療和放療，靜脈注射化療藥物有助于延長患者生命，但是化療藥物副作用大，并且在護理工作中經(jīng)常出現(xiàn)藥物外滲，可引起皮膚及皮下組織壞死，嚴重者肢體功能障礙，對患者的身心造成嚴重損害，目前臨床經(jīng)常使用深靜脈置管術和經(jīng)外周中心靜脈脈置管術，由于各種因素的影響，一些靜脈不易穿刺的患者不接受深靜脈置管，如果這些患者伴有心腦血管及免疫等疾病或者肥胖、長期輸液造成外周靜脈穿刺困難，接受過多次化療后再進行靜脈穿刺時成功率不高，容易引起化療藥物外滲[3]。另外，護理人員技術不熟練，處理不當也會導致化療藥物外滲，容易引起家屬不滿情緒，導致糾紛。

3.1.1.2 化療、放療對腫瘤科護士的職業(yè)性危害 化療是利用化學藥物殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞生長繁殖，是一種全身性治療手段，但其在治療腫瘤的同時也會將正常細胞和免疫細胞一同消滅，屬于細胞劇毒劑，具有致畸致突變致器官損害等作用。腫瘤科護士在打開冷凍粉劑安瓿瓶或抽取瓶裝液時，會有少量粉末或藥液通過呼吸道或皮膚侵入人體[4]。有研究顯示，接觸化療藥物的護士淋巴細胞DNA有不同程度的損傷，外周血淋巴細胞姐妹染色體交換、畸變率和微核細胞率也明顯增高，另外化療護士自然流產(chǎn)率明顯高于正常妊娠者，且先天性缺陷率高[5]；也有資料顯示，接觸化療藥物的腫瘤科護士會有白細胞（WBC）、血小板（PLT）下降，月經(jīng)紊亂、脫發(fā)等毒性反應。放療過程中的各種放射性粒子也會對護士身體造成極大傷害，甚至接受125I放射性粒子植入的患者6個月內(nèi)體內(nèi)都會存在治療劑量的放射性粒子，護士如若長期無防護受到低劑量輻射，就可能會引起血細胞減少、生殖細胞凋亡、染色體畸變及頭暈、乏力等神經(jīng)衰弱的癥狀。這些危害都會造成護士的負面及恐懼的情緒，導致腫瘤科護士人員流失，護理工作難度加大，不免會緊張忙亂，出現(xiàn)失誤，如若混淆化療藥物，或慌亂之中錯誤配置藥物，這些都會對腫瘤患者造成無法挽回的傷害。

3.1.1.3 治療過程中的經(jīng)濟問題 腫瘤患者病情復雜，需要循環(huán)的治療療程，隨著患者病情的不斷發(fā)展，醫(yī)療費用的增加，若事先未與患者及其家屬溝通，易引發(fā)醫(yī)療費用方面的糾紛。

3.1.2 來源于護理工作本身的風險

3.1.2.1 護士服務態(tài)度差造成的風險 由于腫瘤患者的特殊性，護士工作量大，壓力過重，經(jīng)常面對腫瘤患者的去世，哀傷情緒、失落感的累積都會加重其心理負擔，難免會有煩躁等情緒的產(chǎn)生，家屬也隨著患者的痛苦和經(jīng)濟投入的不斷增加，經(jīng)常會產(chǎn)生不良情緒，此時如果護士與家屬溝通方法不當，將個人情緒帶入到工作中來，容易引起護理糾紛。

3.1.2.2 護士專業(yè)知識、應變能力不足造成的風險腫瘤患者病情復雜，變化迅速，出現(xiàn)突發(fā)情況時需要值班護士能夠運用全面的理論知識進行綜合分析判斷，果斷采取相應措施避免患者發(fā)生更嚴重的傷害。新進護士或未經(jīng)過專業(yè)培訓的護士對專業(yè)知識掌握不足，對各種多發(fā)情況預見性不足，容易造成風險[6-7]。

3.1.2.3 護理過程中規(guī)章制度不健全、護士風險意識薄弱造成的風險 醫(yī)院規(guī)章制度不完善、醫(yī)護人員不循規(guī)操作、管理措施不力，如護士沒有嚴格執(zhí)行例行查床、交接班制度，沒有認真觀察患者病情變化、甚至有些護士在家屬明確要求對患者隱瞞病情的情況下不經(jīng)意泄露給患者，造成患者的精神崩潰等，這些都是護理過程中的安全隱患。

3.1.3 來自患者本身的風險 大多數(shù)癌癥中晚期的患者，一般較難治愈。治療過程中身體上的痛苦、經(jīng)濟上的負擔，如果治療效果不佳，肉體及精神上的雙重打擊會使患者出現(xiàn)異常的情緒反應，甚至有些患者會走向極端，選擇自殺。這種狀況會給家屬帶來又一傷痛，極易引起醫(yī)護患之間的糾紛。

3.2 腫瘤科護理風險應對策略

3.2.1 做好醫(yī)患溝通 醫(yī)生在為患者制定治療方案時要明確告知家屬治療方式、療程、費用、效果、可能的副作用等，充分體現(xiàn)知情權。同時要針對患者的實際情況進行風險教育，加強護患溝通，并將化療過程中的高風險因素在交流中透明化，從而取得患者和家屬的理解和配合。護士也要學習新服務理念，以人為本，提高溝通技巧與能力，學會傾聽，不要將自己的工作壓力帶入工作。

3.2.2 降低護士職業(yè)危害 腫瘤科護理人員職業(yè)危害較大，對護士專業(yè)素質(zhì)和身體素質(zhì)要求較高，人力資源不足導致工作壓力大，容易使護士將不滿情緒帶入工作中，通過增加職工福利，降低護士職業(yè)危害來安撫護士情緒。降低其職業(yè)危害可以有一些措施：（1）對其進行化療藥物知識的培訓，讓每位護士都能了解化療藥物的毒副作用，提高其對接觸化療藥物的警惕性；（2）在放、化療操作過程中，做好自我防護。戴好口罩，帽子，護目鏡，穿防護衣，戴雙層手套，配置化療藥物時使用生物安全柜配置，以免直接接觸化療藥物[8]。

3.2.3 重視護士素質(zhì)教育，提高專業(yè)技能 嚴格執(zhí)行?？茰嗜胫贫?，對全科護士進行專業(yè)化培訓。培訓內(nèi)容應包括工作制度、崗位職責、?？谱o理規(guī)范、各項?？谱o理技術操作規(guī)程、各種突發(fā)事件應對策略、相關健康教育知識等。對每一種化療藥物都有了解其用法用量、注意事項及不良反應，如果接觸新藥，要組織護士學習其適應證、藥理作用、使用方法、注意事項、禁忌證、不良反應。建立化療藥物外滲、藥物過敏應急預案及常規(guī)化療藥物護理規(guī)范。

3.2.4 完善合理的規(guī)范制度，確保落實 及時更新和補充科室各種規(guī)章制度，如“護理人員職責和科室規(guī)章制度”、“各項護理標準操作規(guī)程”、“護理風險報告制度”、“護理風險緊急處理措施”、“醫(yī)療事故防范措施”等，并且加強科室的護理管理，確保護理中的每個過程都有章可循、有章必循。定期組織護士學習《中華人民共和國護士管理辦法》、《護士與護生的法律責任》等相關法律文件，使每位護士清楚自己的職責和法律責任。

3.2.5 重視患者情緒變化 護士在日常護理中要經(jīng)常與患者進行溝通，通過每日的交流注意患者的日常行為變化，對有心理障礙的患者耐心疏導，并與家屬配合，安排24 h陪同，并在平時有意識提及已經(jīng)康復的患者，為其增加動力，樹立榜樣。對于需要隱瞞病情的患者要嚴把口風，喚起生存意志，主動配合醫(yī)務人員。

3.2.6 其他 大部分醫(yī)護事故和缺陷、意外的發(fā)生，都起因于細節(jié)的疏忽。那些大的、明顯的錯誤大家都會警覺并加以重視，從而小心避開；而對于那些小的細節(jié)往往會掉以輕心，熟視無睹更容易喪失警覺，從而造成事故的發(fā)生。護理過程中的小細節(jié)包括衛(wèi)生間、開水房、走廊等打掃衛(wèi)生后要保持地面干燥，在潮濕處放置防滑標識，以防老年人摔倒；暖瓶、銳器等要遠離患者，常用物品放于易拿易放的位置；病情嚴重的患者的病室盡量接近護士站，發(fā)生突發(fā)情況時醫(yī)護人員便于查看等這些細節(jié)一方面可以避免某些情況的發(fā)生，另一方面也體現(xiàn)了科室的人文關懷。

腫瘤科是醫(yī)院高風險科室之一，由于腫瘤科患者的特殊性，護理的各個環(huán)節(jié)都存在風險，一旦發(fā)生事故或緊急情況處理不當，都會腫瘤患者和家屬帶來無法挽救的傷害。本科護理人員堅持以人為本的服務理念，準確分析總結護理風險因素來源，采取有效應對策略，健全護理管理機制[9]，提高護士自身專業(yè)素質(zhì)及與患者家屬溝通能力，根據(jù)腫瘤相關知識、技術的更新及時進行培訓，增強團隊意識，培養(yǎng)其對緊急情況的預見性和應變能力，有效降低護理風險率，為腫瘤患者提供有效、安全的優(yōu)質(zhì)服務。

[1]李靜.風險管理在腫瘤科護理管理中的應用[J].護理實踐與研究，2010，7（11）：81-82.

[2]寧佳瓊.淺談腫瘤科護理風險及應對策略[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（27）：38-39.

[3]柴曉紅，戎霞，戴建平.腫瘤外科病房靜脈化療風險管理的對策[J].中國實用護理雜志，2009，25（10）：72-73.

[4]李曉燕，王瓊.腫瘤患者化療不良反應的防治和護理[J].中國民康醫(yī)學，2010，3（2）：77-78.

[5]陳霞.化療藥物對臨床護士的危害與職業(yè)教育[J].護理實踐與研究，2012，9（20）：115.

[6]徐紹紅.淺談護理安全隱患與防范措施[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，42（1）：64-65.

[7]賴麗君，劉榮.手術室潛在護理安全隱患及防護措施[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（4）：46-47.

[8]付韶華，高玉萍.接觸化療藥物時的職業(yè)防護[J].職業(yè)與健康，2009，25（1）：88-89.

[9]何露.風險管理在產(chǎn)科質(zhì)量控制中的應用[J].護理研究，2010，24（5B）：1301-1302.