1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通中醫(yī)院放射科

2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院放射科

3.江蘇省南通市中醫(yī)院肛腸科(江蘇 南京 226000)

劉靈靈1 陸錦貴1 陳 軍1 顧紅梅2 周玉杰3 袁旭鈺3 趙愛明3

肛瘺又稱“肛門直腸瘺”，是指肛門周圍的肉芽腫性管道，其基本組成部分包括內(nèi)口、瘺管以及外口，大部分由直腸肛管周圍膿腫引起，克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、盆腔炎、盆腔惡性腫瘤、放療、外傷等也可引起。一般需通過手術(shù)治療，而對內(nèi)口、瘺管、外口及膿腫做出正確判斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對瘺管與肛門括約肌之間關(guān)系的正確評估是維護肛門正?？乇愎δ艿幕A(chǔ)。本研究的目的在于評價自制肛腸水囊在肛瘺MRI診斷及分型中的價值，從而為治療方案和術(shù)式選擇提供必要的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2013年9月～2014年3月期間在南通市中醫(yī)院肛腸外科住院準(zhǔn)備接受手術(shù)治療的疑似肛瘺患者22例行磁共振檢查，其中男性20例，女性2例，年齡15～67歲，平均35歲。22例患者均表現(xiàn)為肛旁腫痛伴流膿，部分患者伴有肛門墜脹，其中6例有肛瘺手術(shù)史，1例為臀部脂肪瘤術(shù)后。所有患者均無MRI檢查禁忌癥，檢查前讓患者及其家屬充分了解檢查過程，并簽署知情同意書。所有患者于MRI檢查后行肛瘺手術(shù)治療。

1.2 檢查方法 采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀，相控陣線圈，掃描序列包括橫斷位FSE T1WI和FRFSE T2WI，橫斷位、冠狀位及矢狀位脂肪抑制FRFSE T2WI。掃描參數(shù)為：T1WI TR 883ms，TE 7.2ms，層厚4mm，間隔0.5mm；T2WI TR 4350ms，TE 132ms，層厚4mm，間隔0.5mm；脂肪抑制T2WI TR 4916ms，TE 134ms，層厚4mm，間隔0.5mm。采集時間共需約40分鐘。

表1 放置水囊前后的Parks分類結(jié)果與手術(shù)對照

掃描前準(zhǔn)備：①腸道無需特別準(zhǔn)備。②制作可調(diào)節(jié)水囊(圖1)。材料包括塑料管、乳膠套、0.9%生理鹽水、繩子等。將塑料管置于乳膠套頂部，自頂部向下數(shù)厘米處用繩子結(jié)扎，注入0.9%生理鹽水約60～70ml后水囊擴開呈圓柱型，然后夾閉塑料管末端，觀察有無生理鹽水漏出，如無漏出，則排出水囊內(nèi)液體備用。注意繩子必須扎緊，以防止水從乳膠套與塑料肛管間流出。③患者檢查體位為俯臥位。準(zhǔn)備完畢后，先用上述序列和參數(shù)對未放置肛腸水囊的患者行MR掃描；掃描完畢后，經(jīng)肛門輕輕插入水囊，其內(nèi)注入60～70ml生理鹽水制成肛管直腸塑形水囊，并根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整注水量(±10ml)，接著使用相同的序列和參數(shù)進行重復(fù)掃描。

內(nèi)口位置參照截石位定位法，12點位于前方會陰部，6點位于肛管后正中處，3點位于肛管左側(cè)，9位于肛管右側(cè)。

本研究以Parks分型為主要依據(jù)，并結(jié)合瘺管末端位置分為高位、低位肛瘺，按瘺口和瘺管多少分為單純性、復(fù)雜性肛瘺。單純性肛瘺只有一個瘺管；復(fù)雜性肛瘺有多個瘺口和瘺管。本研究將內(nèi)、外口間跨度范圍最長的瘺管定為主瘺管，從主瘺管發(fā)出的短小分支為支管。支管可以為1條或幾條，與內(nèi)口或外口相連，或者不相連。

2 結(jié) 果

2.1 肛瘺MR表現(xiàn) 瘺管在T1WI上均表現(xiàn)為低信號，T2WI及脂肪抑制T2WI像上為高信號，部分患者的瘺管周圍出現(xiàn)低信號纖維組織。MRI顯示內(nèi)口20個，其中14個位于齒狀線6點及附近(包括5點及7點方向)；2個位于9點方向，2個位于12點方向，1點及3點方向各1個。以發(fā)生于齒狀線6點及附近者最多。T1WI上內(nèi)口呈稍高信號、低信號、及等信號伴邊緣低信號環(huán)，脂肪抑制T2WI上內(nèi)口表現(xiàn)為點狀高信號影與瘺管相連。外口表現(xiàn)為瘺管延續(xù)至皮膚表面的異常信號，與瘺管信號相似，本組中1例肛瘺患者最多出現(xiàn)3個外口(圖4)。肛周膿腫及感染均表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI及及脂肪抑制T2WI高信號影，膿腫較局限呈卵圓形、條狀及馬蹄形，而肛周感染呈片狀。

2.2 水囊放置前后MRI對肛瘺顯示情況比較

2.2.1 對主瘺管、支管及內(nèi)外口顯示的比較：本組22例患者共有26個內(nèi)口，22條主瘺管，16條支管，23個外口，8例伴肛周膿腫或感染。放置水囊前MR顯示內(nèi)口20個，主瘺管22條，支管16條，外口21個；放置水囊后，顯示內(nèi)口18個，所顯示的主瘺管、支管及外口數(shù)與放置水囊前相同。與手術(shù)對照，放置水囊前后MRI上內(nèi)口的顯示率分別為76.9%(20/26)，69.2%(18/26)，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.74，P＞0.05)；主瘺管、支管及外口數(shù)與放置水囊前相同，分別為100%(22/22)，100%(16/16)，91.3%(21/23)。

2.2.2 對瘺管末端位置判斷的比較：本組38條瘺管(包括主瘺管及支管)中，17條位于環(huán)上，21條位于環(huán)下。在使用水囊前，MR顯示10個位于環(huán)上，20個位于環(huán)下，8個無法辨別瘺管末端位置；放置水囊后MR正確判斷17條環(huán)上瘺管、21條環(huán)下瘺管。χ2檢驗顯示使用水囊前后MR對瘺管末端位置的判斷差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.85，P＜0.05)。

2.2.3 水囊使用前后對瘺管分類的比較

2.2.3.1 對單純性或復(fù)雜性肛瘺判斷的比較：本組22例肛瘺病變，單純性肛瘺11例(圖5-8)，復(fù)雜性肛瘺11例(圖2-4、9、10)。在使用水囊前，無法確定瘺管末端位置的6例患者中5例為復(fù)雜性肛瘺，僅1例為單純性肛瘺。放置水囊后，這6例均能明確診斷。水囊放置后復(fù)雜性肛瘺瘺管末端位置的顯示率明顯提高。

2.2.3.2 對Parks分類的比較：22例患者中，18例為經(jīng)括約肌型，占81.8%(圖2-4、9、10)，3例為括約肌間型，占13.6%(圖5-8)，1例為括約肌外型，占4.6%。

使用水囊前，MR顯示2例括約肌間型肛瘺(低位和高位各1例)，13例經(jīng)括約肌型肛瘺(低位11例、高位2例)，1例括約肌外型肛瘺，6例無法確定。放置水囊后，顯示2例高位括約肌間型肛瘺，18例經(jīng)括約肌型肛瘺(低位12例，高位6例)，括約肌外型肛瘺仍為1例。對照手術(shù)結(jié)果，使用水囊前后MRI對肛瘺分類的正確率分別為72.7%(16/22)和100%(22/22)，兩者間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.82，P＜0.05)(表1)。

3 討 論

3.1 肛瘺病因及特征 肛瘺是一種常見的肛腸科疾病，每年患病率約10/10萬[1,2]，且好發(fā)于男性，這可能與男性肛腺發(fā)達有關(guān)。

肛瘺根據(jù)病因分為原發(fā)性肛瘺及繼發(fā)性肛瘺。原發(fā)性肛瘺約占70～80%，多起源于隱窩腺化膿感染，其反復(fù)發(fā)作并向周圍擴散可形成肛管或直腸周圍膿腫，進而引起坐骨直腸窩或坐骨肛門窩膿腫，膿腫切開或自行潰破后長期不愈而形成瘺管。瘺管中的膿性分泌物由外口流出，較大的高位肛瘺可有糞便及氣體排出，當(dāng)外口閉合則腫痛明顯，繼而破潰流膿，反復(fù)發(fā)作。通過傳統(tǒng)的手術(shù)治療其復(fù)發(fā)率在25%以上[3]。而對內(nèi)口、主瘺管、支管、外口及膿腫做出正確判斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對瘺管與肛門括約肌之間關(guān)系的正確評估是維護肛門正?？乇愎δ艿幕A(chǔ)。所以，術(shù)前除了內(nèi)口、主瘺管、支管、外口及膿腫等情況進行準(zhǔn)確評估外，對肛瘺進行準(zhǔn)確分型也同樣重要。

MRI軟組織分辨率高，可以獲得軸位、冠狀位及矢狀位圖像，清楚顯示瘺管與括約肌復(fù)合體之間的關(guān)系，并能準(zhǔn)確分辨活動性瘺管與瘢痕。因此，MRI已經(jīng)成為肛瘺術(shù)前檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。

3.2 肛瘺MR表現(xiàn)及分類結(jié)果肛瘺由瘺管、內(nèi)口及外口組成，內(nèi)口是肛瘺感染的門戶，肛瘺內(nèi)口未正確處理易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，確定肛瘺內(nèi)口對臨床而言十分重要[7]。臨床上，內(nèi)口大多數(shù)發(fā)生在肛門截石位6點處，本研究與臨床結(jié)果一致，內(nèi)口多發(fā)生于齒狀線6點及其附近。根據(jù)這一發(fā)病規(guī)律，MRI圖像上尋找內(nèi)口時應(yīng)把重點放在肛門后方6點位及附近肛隱窩處。內(nèi)口在T1WI呈稍高信號、低信號或等信號伴邊緣低信號環(huán)，當(dāng)內(nèi)口表現(xiàn)為中等信號時，與周圍等信號的括約肌、提肛肌等無法區(qū)分；T2WI及抑脂像表現(xiàn)為肛管壁內(nèi)高信號影與瘺管相連，以T2WI抑脂像最佳。通常肛管括約肌上型肛瘺內(nèi)口位于肛管，而括約肌外型肛瘺內(nèi)口位于直腸。放置水囊后內(nèi)口的顯示略差，分析其原因可能與擴張的水囊壓迫臨近的內(nèi)口而未能顯示有關(guān)。

圖1 為注水后照片，水囊充盈呈圓柱狀。圖2-4 男，38歲，肛旁腫痛伴流膿1個月，低位 復(fù)雜型 經(jīng)括約肌肛瘺，內(nèi)口2個，外口3個。圖7為橫斷面T2WI抑脂像內(nèi)口2個，分別位于截石位6點、7點，6點處內(nèi)口與主瘺管相連（長箭），7點處內(nèi)口與支管相連（短箭）。圖8冠狀面T2WI抑脂像，放置球囊后顯示瘺管呈高信號，瘺管末端位于肛管直腸環(huán)以下，瘺管壁呈低信號。圖9矢狀面T2WI抑脂像顯示外口3個，位于皮下。圖5、6 男，24歲，右側(cè)肛周腫痛、間斷排出膿性分泌物，高位 單純型 括約肌間型肛瘺。圖1、2冠狀面T2WI抑脂像，圖1顯示瘺管末端位于肛管直腸環(huán)附近，圖2放置球囊后顯示瘺管末端位于肛管直腸環(huán)以上，右側(cè)肛周感染呈片狀高信號。圖7、8 男，55歲，肛周墜痛伴便血1周，低位 單純性 括約肌間型肛瘺。圖3、圖4冠狀面T2WI抑脂像，內(nèi)口呈點狀高信號，瘺管末端（內(nèi)口）位于肛管直腸環(huán)以下。圖9、10 女，34歲，女，肛旁腫痛伴流膿，高位 復(fù)雜型 經(jīng)括約肌型肛瘺。圖5冠狀面T2WI抑脂像顯示主瘺管呈高信號，但不能確定瘺管末端位置。圖6冠狀面T2WI抑脂像，放置球囊后顯示瘺管末端位于肛管直腸環(huán)以上。

肛瘺的內(nèi)外口之間為主管，從主管上發(fā)出的細小分支為支管，支管可以是1條或多條，可以與內(nèi)口或外口相連，或不相連而形成盲端?；顒有缘寞浌軆?nèi)含有膿液及肉芽組織，在T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI及T2WI抑脂像上為高信號，以抑脂像為佳。肛瘺反復(fù)發(fā)作，瘺管壁增厚，因含纖維成分于各個序列上均為低信號。對于肛瘺再手術(shù)者，MRI可對瘢痕與活動性瘺道進行鑒別，瘢痕組織及術(shù)后纖維化在T1WI和T2WI抑脂像上均呈低信號；活動性病變在T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI抑脂像上呈高信號[8]。外口為主瘺管或支管延續(xù)至皮膚表面，信號與瘺管信號一致。

本研究依據(jù)瘺管的走向與括約肌的位置關(guān)系分類(即Parks分型[9])，將肛瘺分為4型：①肛管括約肌間型，瘺管位于肛門內(nèi)、外括約肌之間，約占60%～70%。②經(jīng)肛管括約肌型：瘺管穿過肛門外括約肌、坐骨直腸間隙開口于肛門周圍皮膚上，約占20%～30%。③肛管括約肌上型：瘺管在括約肌間上行，越過恥骨直腸肌后下行經(jīng)坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚約，占4%。④肛管括約肌外型：瘺管自會陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直腸，僅占1%。若瘺管完全局限于外括約肌內(nèi)側(cè)，則為括約肌間型；若瘺管出現(xiàn)在坐骨直腸窩中，則為非括約肌間型肛瘺。本組22例患者中，以經(jīng)括約肌型肛瘺最多，約占81.8%，括約肌間型較少，約占13.6%，括約肌外型僅占4.6%，括約肌上型未發(fā)現(xiàn)。

因臨床醫(yī)師通常根據(jù)瘺管與肛管直腸環(huán)的關(guān)系采用不同的治療方案，因此本研究同時按照瘺管的末端位置對Parks分型進行補充分級。這一補充突出了肛管直腸環(huán)的重要性，肛管直腸環(huán)是由肛門外括約肌的淺部和深部、直腸下份的縱行肌、肛門內(nèi)括約肌以及肛提肌等共同構(gòu)成的圍繞肛管的強大肌環(huán)。此環(huán)對肛管起著極為重要的擴約作用，術(shù)中如不慎將肛管直腸環(huán)結(jié)構(gòu)損傷，則會引起患者部分或完全的大便失禁[10]。本次研究以肛管直腸環(huán)為標(biāo)準(zhǔn)將肛瘺高位及低位分級。為了間接顯示肛管直腸環(huán)，筆者向水囊內(nèi)注入60～70ml生理鹽水來撐開直腸及肛管，肛管直腸環(huán)上方腸管被水囊擴開呈囊狀，環(huán)及環(huán)下的肛管由于括約肌的作用而呈管狀。因此放置該水囊后行MR檢查，可以明確環(huán)上及環(huán)下的瘺管末端位置。瘺管末端位于肛管直腸以下者為低位肛瘺，位于肛管直腸環(huán)以上者為高位肛瘺。將Parks分型中的①、②型分為高位或低位肛瘺；由于③型和④型瘺管分別越過恥骨直腸肌及肛提肌，瘺管末端位于環(huán)上，故為高位肛瘺。本研究發(fā)現(xiàn)在使用水囊前有6例患者不能確定瘺管末端位置，主要因為這些末端在肛管直腸環(huán)附近。使用水囊后，上述6例中，5例位于環(huán)上，1例位于環(huán)下，診斷符合率達到100%。

Sangwan等[11]發(fā)現(xiàn)單純性肛瘺患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率為6.5%，而復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。因此，影像診斷中區(qū)分單純性及復(fù)雜性肛瘺同樣重要。本組22例肛瘺病變，其中單純性及復(fù)雜性肛瘺各11例。在使用水囊前，無法確定瘺管末端位置的6例患者中5例為復(fù)雜性肛瘺，僅1例為單純性肛瘺。放置水囊后，這6例均能明確診斷。因此，水囊的放置使肛瘺、特別是復(fù)雜性肛瘺瘺管末端位置的顯示率明顯提高。

一些國內(nèi)外的肛瘺MRI研究[12，13]依據(jù)Parks分型對肛瘺病變進行了準(zhǔn)確分型，然而此類研究沒有對瘺管末端位置做進一步研究，不能區(qū)分高位以及低位肛瘺。Mahgoubi等[14]進行的MRI研究雖然對經(jīng)括約肌型肛瘺進行了高位及低位分型，但其分型是以齒狀線為標(biāo)準(zhǔn)，而齒狀線在MRI上不能直接或者間接觀察到。

本研究不但使用了Parks分型、瘺管復(fù)雜程度分型，還補充了以肛管直腸環(huán)為標(biāo)準(zhǔn)的高位及低位分級，我們認(rèn)為水囊的放置使肛瘺分型更為準(zhǔn)確。

本次研究存在的不足：首先，由于本研究為回顧性研究，所以受試者均經(jīng)過臨床篩選，作為研究樣本會出現(xiàn)選擇偏倚。其次，本次入組的樣本量較少。

綜上所述，本研究認(rèn)為，MRI具有很高的軟組織分辨率，平掃檢查能較準(zhǔn)確的顯示肛瘺病變，結(jié)合水囊成像能更好的顯示瘺管的末端位置，使肛瘺分級更準(zhǔn)確，從而指導(dǎo)臨床擬定合理的治療方案。

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