廣東省高州市人民醫(yī)院(廣東 高州 525200)

梁菊香 鄧新源 羅志程 沈成威 李春梅

鼻咽癌(NPC)是我國南方地區(qū)常見的頭頸部惡性腫瘤之一，放射治療為首選的治療方法。NPC放療后因纖維化影響，鼻咽部多難以恢復正常，需要與復發(fā)、殘留鑒別。常規(guī)MR平掃對早期NPC放療后病灶纖維化與復發(fā)的判斷存在一定困難。因此，尋找一種新的影像學檢查方法，探索其鑒別NPC放療后局部纖維化與復發(fā)的價值，顯得尤為重要。本文通過對放療后NPC患者的復發(fā)和纖維化的部位進行MRI動態(tài)增強檢查，旨在了解這兩種病變的動態(tài)增強特點，探討MRI動態(tài)增強技術在NPC放療后纖維化與復發(fā)的鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2011年3月～2013年6月我院腫瘤中心放療后臨床及MRI復查至少半年以上的67例鼻咽癌放療后的MRI掃描資料，并對其進行回顧性分析，其中男45例，女22例；年齡22～72歲，平均42±1.5歲。分為兩組：放療后纖維化組(RF組)38例和放療后復發(fā)組(RNPC組)29例。所以病例均通過醫(yī)院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)所有病例初次放療前鼻咽活檢病理診斷均為鼻咽癌。(2)鼻咽癌患者放療后，病灶縮小或消失，半年以上復查病灶形狀、大小無變化或病灶腫塊腫大者。(3)隨訪資料完整。

排除標準：(1)復查、隨訪資料不完整患者。(2)鼻咽癌患者未進行放療者。

1.3 檢查方法 放療后鼻咽癌患者RF組38例，RNPC組29例均進行MRI動態(tài)增強掃描。應用PHILIPS公司1.5T超導型磁共振掃描議，頭部正交線圈。鼻咽部掃描范圍自胼胝體下緣至環(huán)狀軟骨下緣水平。常規(guī)行TSE及SE序列掃描橫斷、冠狀和矢狀面，T1WI：TR/TE=399/12ms；T2WI：TR/TE=5972/120ms，層厚/層間距=3.0/0.3mm，F(xiàn)OV=230mm，矩陣380×512。動態(tài)增強：采用TSE序列，T1W：TR/TE=460/10ms，F(xiàn)OV=230mm，矩陣256×256，經肘靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1mmol/kg，速度2.0ml/s，注射Gd-DTPA后分別在0、20、40、60、90、120、150、180s重復掃描，動態(tài)增強掃描后，再行常規(guī)增強掃描。應用PHILIPS工作站提供的分析軟件，取腫瘤中心層面內信號均勻的腫瘤實質部為感興趣區(qū)(ROI)，ROI面積0.7～1.0cm2，測量動態(tài)圖ROI信號強度，獲取兩組病例動態(tài)增強的時間-信號強度曲線(TIC)并對其達峰時間(PT)、曲線最大斜率(Slopemax)、曲線下面積(AUC)三個參數(shù)進行統(tǒng)計學分析。

1.4 療效評價[1]明確局部纖維化和復發(fā)的診斷標準。局部復發(fā)的診斷標準：鼻咽壁新發(fā)腫塊，咽隱窩變淺消失，咽旁間隙狹窄，深層結構改變，頸部淋巴結腫大及新發(fā)顱底骨質破壞；放療時間≥6個月。常規(guī)MR平掃病變較前次明顯增大；如再次放療后病變縮小則明確為復發(fā)。如果病灶在形態(tài)上不出現(xiàn)明顯變化以及鄰近結構未受到侵犯，顱底無新的骨質破壞，隨診時間超過半年診斷為纖維化。

表1 兩組化療后鼻咽癌患者達峰時間（PT）（單位：秒）

表2 兩組放療后鼻咽癌患者；曲線最大斜率（Slopemax）（單位：%/秒）

表3 兩組放療后鼻咽癌患者曲線下面積（AUC）（單位：A、U*秒）

圖1-2 橫斷位T1W1。圖1為鼻咽癌放療后7個月表現(xiàn)（纖維化）；圖2為纖維化組的動態(tài)增強的TIC，無明確上升消退分界點，無平臺期，呈緩升-緩降型。 圖3-43-4 橫斷位平掃T1W1。圖3為放療后22個月（復發(fā)）；圖4為復發(fā)動態(tài)增強的TIC，無平臺期，呈速升-速降型。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 達峰時間(PT) 相比鼻咽癌放療后纖維化組的PT(95.21±8.85)s，鼻咽癌局部復發(fā)組的PT為(80.55±30.11)s，經過樣本均數(shù)方差分析，p=0.165＞0.05，差別無統(tǒng)計學意義，不能認為兩組的達峰時間不同。見表1。

2.2 曲線最大斜率(Slopemax)emax) 鼻咽癌放療后纖維化組的Slopemax明顯低于復發(fā)組的Slopemax，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。

2.3 曲線下面積(AUC) 鼻咽癌放療后纖維化組AUC低于復發(fā)組的AUC，經過樣本均數(shù)方差分析，p=0.133＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學意義,不能認為兩組的曲線下面積(AUC)不同。見表3。

2.4 圖像分析 磁共振成像可以得到任何方向的斷層圖像，三維體圖像，甚至可以得到空間－波譜分布的四維圖像。如圖1-4所示，鼻咽癌放療后纖維化(RF)組以及復發(fā)(RNPC)組的MRI動態(tài)增強掃描圖像以及相對應的動態(tài)增強的時間-信號強度曲線(TIC)。

3 討 論

鼻咽癌是我國南方地區(qū)常見的頭頸部惡性腫瘤之一，放射性治療仍是目前的主要治療手段；其效果確切，然而仍有10%～36%的鼻咽癌患者即使經過合理的放射治療和規(guī)范的綜合治療后出現(xiàn)鼻咽局部復發(fā)，其中65%～85%發(fā)生在治療后的前3年內[2]。因此，通過影像學檢查準確地顯示腫瘤范圍，這對放射治療靶區(qū)的勾畫及患者的療效及預后至關重要。文獻報道MR檢查在鼻咽癌的診斷、分期及治療后隨診中具有顯著優(yōu)勢，已成為評價鼻咽癌的最佳檢查方法。

復發(fā)鼻咽癌和原發(fā)鼻咽癌一樣，腫瘤侵犯范圍仍需依靠影像學資料確定。但大多數(shù)復發(fā)鼻咽癌都曾接受放射治療，由于放射線的作用，鼻咽腔局部常常出現(xiàn)組織的充血、水腫、炎癥、壞死及纖維化、顱底骨質疏松與硬化、解剖結構變形及組織邊界模糊等放療反應；而MR平掃T2WI信號隨著放射治療劑量、纖維組織成熟度、血管形成情況及組織細胞數(shù)量不同而產生變化，當纖維組織不成熟、放療后水腫或感染時，也可表現(xiàn)為不同程度高信號；同時位于鼻咽部間隙內或吡鄰血管位置的病灶對鼻咽鏡下取組織活檢存在很大的困維及風險；上述因素都可能會給鼻咽癌放療后局部復發(fā)與纖維化鑒別診斷帶來一定的難度，尤其合并有鼻咽顱底壞死或重度炎癥時，診斷就更加棘手。為此我們對鼻咽癌放療后患者行常規(guī)MR加動態(tài)增強，根據(jù)動態(tài)增強信號-時間曲線及信號的差異為鑒別診斷提供新的方法手段。

本文通過隨訪資料回顧分析分為鼻咽癌放療后纖維化組和復發(fā)組，應用PHILIPS工作站提供的分析軟件獲取兩組病例的動態(tài)增強的時間-信號強度曲線并對其PT、Slopemax、AUC三個參數(shù)進行統(tǒng)計學分析。結果發(fā)現(xiàn)，放療后鼻咽癌患者纖維化組的PT高于復發(fā)組的PT，經過樣本均數(shù)方差分析，纖維化組與復發(fā)組比較，差別無統(tǒng)計學意義，不能認為兩組PT不同，與曹慧芳、呂建勛等人報道相符[4-5]；這說明PT只是表明復發(fā)組的血流流速比纖維化組快，并不能作為鑒別纖維化組和復發(fā)組的診斷依據(jù)。鼻咽癌放療后纖維化組的Slopemax明顯低于復發(fā)組的Slopemax，主要原因是復發(fā)組與纖維化組相比微血管數(shù)量更多，血供更豐富；復發(fā)病灶內纖維組織成份遠遠低于纖維化斑塊，而纖維組織在動態(tài)增強過程中，會延長造影劑對局部的滲入及清除。兩組鼻咽癌放療后纖維與復發(fā)的Slopemax不同，經過樣本均數(shù)方差分析，差異具有統(tǒng)計學意義，與徐巧玲等人報道一致[6]；結果說明Slopemax可以作為鑒別纖維化組和復發(fā)組的診斷依據(jù)。鼻咽癌放療后纖維化組的AUC低于復發(fā)組的AUC，表明復發(fā)組與纖維化組相比一定時間內血流灌注量越大，經過樣本均數(shù)方差分析，差異不具有統(tǒng)計學意義，不能認為兩組放療后鼻咽癌患者的AUC不同，與郎志國等人報道一致[12]；結果說明AUC不能作為鑒別纖維化組和復發(fā)組的診斷依據(jù)。通過觀察鼻咽癌放療后RF組和NRPC組的MRI動態(tài)增強掃描圖像以及相對應的動態(tài)增強的時間-信號強度曲線，發(fā)現(xiàn)RF組的動態(tài)增強的時間-信號強度曲線，分為緩慢消退兩期，無明確上升消退分界點，也無平臺期，時間-信號強度曲線呈緩升-緩降型；NRPC組的動態(tài)增強的時間-信號強度曲線分為上升期和消退期兩期，無平臺期，呈速升-速降型；與呂建勛、郎志國等人報道一致[5-7]。結果表明：鼻咽癌放療后纖維化和復發(fā)二者在常規(guī)MRI平掃難以鑒別時，獲取MR動態(tài)信號曲線將是解決此難題的一個重要而有效的途徑。

綜上所述，應用MRI動態(tài)增強技術可以提供病變及周圍組織不同時期的強化程度的情況，同時時間－信號強度曲度能直觀反映腫瘤的微血管形成和瘤組織有關的生物學特性；MRI動態(tài)增強技術作為常規(guī)掃描技術的補充，擴展了MRI診斷的要點，對判斷鼻咽癌放療后局部復發(fā)或鼻咽部纖維化有重要的價值，對患者的治療方案制定具有重要的意義。

1.張越.MRI對鼻咽癌放療后改變的影像價值研究[D].新疆醫(yī)科大學,2010.

2.盧泰祥，韓非，李嘉欣.復發(fā)鼻咽癌臨床研究進展[J].中國癌癥雜志，2008，18（9）：661-666.

3.薛建秀，段潤卿，冷曉明.鼻咽癌放療后局部復發(fā)或殘留的與影表現(xiàn)分析，china otorhinolaryngol J Integ Mde 2007,Vol.15 N 4.

4.曹慧芳,張敏,胡姣.MRI與18F-FDGPET/CT在鑒別鼻咽癌放射治療后局部復發(fā)與纖維化的應用研究[J].中國CT和MRI雜志,2011,01（21）:34-36.

5.呂建勛,徐堅民,沈新平.鼻咽癌MRI動態(tài)增強曲線及其時間窗[J].放射學實踐,2011,07（26）:712-715.

6.徐巧玲,陳峰,萬衛(wèi)星.(18)F-FDGPET/CT在診斷鼻咽癌復發(fā)及遠處轉移中的價值[J].中國醫(yī)藥指南,2011,36（27）:341-344.

7.郎志國,張大航,南英姬.鼻咽癌放療后殘留或復發(fā)的CT和MRI表現(xiàn)及臨床意義[J].中國實用醫(yī)藥,2012,30（28）:86-87.