楊茵茵

探討PICC拔管前行置管側(cè)上肢靜脈彩色多普勒超聲以確認(rèn)有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的必要性

楊茵茵

目的 探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)拔管前行置管側(cè)上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查以確認(rèn)有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的必要性。方法 對(duì)578例PICC置管患者在拔管前行置管側(cè)上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成65例, 均于抗凝后血栓消退后再拔管。結(jié)論 綜述其導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的可能性及危險(xiǎn)性, 認(rèn)為拔管前行置管側(cè)上肢靜脈多普勒超聲檢查以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成是必要的, 予處理后血栓消失再拔管比不進(jìn)行靜脈彩超檢查確認(rèn)有無(wú)血栓形成而盲目拔管更安全。

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；相關(guān)上肢靜脈血栓；拔管前；靜脈彩色多普勒超聲

PICC在國(guó)內(nèi)已廣泛開(kāi)展, 為腫瘤患者及長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持, 輸注高滲性、刺激性藥物的患者提供了一條安全的靜脈輸液通道, 保證了藥物的吸收, 保護(hù)了患者的外周靜脈。但PICC置管也有其并發(fā)癥, 導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成是PICC置管后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本文對(duì)2011年3月～2014年2月的本院578例PICC置管患者在拔管前行置管側(cè)上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

578例PICC置管患者, 年齡25～75歲。置管時(shí)間最長(zhǎng)1年,最短5 d, 實(shí)體腫瘤575例, 非腫瘤患者3例, 其中胃癱1例,潰瘍性結(jié)腸炎2例, 所選擇的導(dǎo)管均為美國(guó)巴德公司的4Fr導(dǎo)管。拔管前予常規(guī)做彩色多普勒超聲檢查。彩超前均向患者說(shuō)明檢查的意義, 均得到患者的理解和同意。

2 結(jié)果

彩超后發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的患者65例, 均給予抗凝治療, 如華法林口服或低分子肝素皮下注射, 1～4周后血栓全部消失后再拔管, 患者無(wú)出現(xiàn)任何不適。

3 討論

3.1 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的可能性

3.1.1 血流緩慢 腫瘤患者化療后均可引起惡心、嘔吐、納差、疲乏無(wú)力等反應(yīng), 患者自主活動(dòng)時(shí)間減少, 臥床休息時(shí)間增加, 可造成血液流動(dòng)緩慢；同時(shí), PICC后部分置管患者由于心理壓力大, 置管側(cè)肢體往往不敢活動(dòng), 置管側(cè)上肢隨意性的自主活動(dòng)受限制, 使其血液流動(dòng)緩慢致血液淤滯,血小板易聚集于導(dǎo)管壁或損傷的血管內(nèi)膜側(cè), 形成血栓。

3.1.2 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 ①PICC管雖然是醫(yī)用高等級(jí)硅膠管, 與人體組織相容性較好, 但畢竟對(duì)于靜脈是異物。導(dǎo)管管壁不可避免的對(duì)靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激, 引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥, 損傷血管內(nèi)皮, 誘發(fā)血栓形成。②由于留置PICC管, 在其周?chē)纬衫w維蛋白隧道, 成為血栓形成的原因,還可引起血栓性靜脈炎。纖維蛋白隧道和少量的血栓形成,可無(wú)癥狀。導(dǎo)管置入后, 體表創(chuàng)面被血漿、組織蛋白包裹,纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積。細(xì)菌可以附著其上并迅速被生物膜包裹, 免受機(jī)體吞噬, 由此形成血栓［1］。③化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷, 促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病, 在臨床上已經(jīng)得到證實(shí), 如順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿等,均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷［2］。④腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過(guò)分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞。

3.1.3 血液凝固性增高 ①腫瘤患者的血液屬于高凝狀態(tài),腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng), 促進(jìn)血栓形成或通過(guò)與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)促凝血因子。②化學(xué)藥物治療也會(huì)使癌癥患者的血液處于高凝狀態(tài), 一些化療藥物如抗雌激素類(lèi)和抗血管生成類(lèi)有血栓形成的副作用。③惡性腫瘤患者體內(nèi)血小板增多, 血小板聚集功能增加；腫瘤的惡性程度越高, 轉(zhuǎn)移傾向越明顯, 腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的血小板聚集能力越強(qiáng),血栓形成的幾率愈高［3］。

3.1.4 PICC置管是有可能形成血栓的 對(duì)26位PICC患者拔管前常規(guī)做上肢靜脈造影術(shù), 發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)上肢靜脈血栓發(fā)生率為38.5%, 其中85.7%是完全堵塞的靜脈血栓, 只有1例患者有血栓癥狀。對(duì)31例PICC患者都做B超檢查, 發(fā)現(xiàn)有19.4%發(fā)生深靜脈血栓, 無(wú)一例有癥狀。劉聿秀［4］通過(guò)研究所得的置管1個(gè)月時(shí)PICC相關(guān)血栓發(fā)生率為50.5%,入組腫瘤患者在1個(gè)月期間共做4個(gè)檢查, 期間有血栓的發(fā)生率為68.3%。本研究也得出于拔管前行靜脈彩超有11.2%的患者有無(wú)癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜血栓形成。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)性

3.2.1 上肢靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致感染、肺栓塞以及血栓后綜合征。國(guó)外一項(xiàng)研究對(duì)58例有上肢血栓癥狀患者進(jìn)行肺灌注掃描, 其中36%患者提示有肺栓塞, 2年隨訪發(fā)現(xiàn)2例再發(fā)血栓, 4例發(fā)生血栓后并發(fā)癥。另有文獻(xiàn)報(bào)道中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)35%, 與下肢靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率相同。盡管使用了充足的抗凝劑, 但死亡率仍高達(dá)25%［4］。

3.2.2 在有血栓的情況下拔除PICC管可能導(dǎo)致血栓脫落, 繼而發(fā)生肺栓塞、猝死。雖然國(guó)內(nèi)暫沒(méi)有相關(guān)的因拔除PICC管致猝死報(bào)道, 但有其可能性。

綜上所述, PICC置管后置管側(cè)肢體無(wú)癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成是可能存在的。臨床做靜脈彩色多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀血栓, 雖血栓形成可存在于整個(gè)置管過(guò)程中,血栓又是有可能自身溶解的, 但拔管前仍有可能存在血栓。有血栓的情況下拔管存在著危險(xiǎn), 可能導(dǎo)致血栓的脫落致肺栓塞和猝死的危險(xiǎn)。拔管前彩超檢查出無(wú)癥狀靜脈血栓先予抗凝后血栓消失后再拔管, 可防止血栓脫落造成拔管后肺栓塞或猝死。盡管?chē)?guó)內(nèi)還沒(méi)相關(guān)的猝死報(bào)道, 但其危險(xiǎn)性可估計(jì)到, 本研究認(rèn)為拔管前行置管側(cè)上肢靜脈多普勒超聲檢查以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成是必要的, 予處理抗凝后血栓消失再拔管比不進(jìn)行靜脈彩超檢查確認(rèn)有無(wú)血栓形成而盲目拔管更安全。

［1］ 徐歸燕, 計(jì)惠民.經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)法的并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè), 1999, 18(9):403.

［2］ 喬愛(ài)珍, 蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2010:9.

［3］ 喻燕敏.PICC置管致靜脈血栓原因分析.護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 26(5):60-61.

［4］ 劉聿秀.PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)報(bào), 2010, 17(9):39.

2014-08-27］

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