肖桂華
慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸誤診為心肌梗死原因分析
肖桂華
通過(guò)研究慢阻肺(慢性阻塞性肺疾病)合并自發(fā)性氣胸誤診為急性心梗(急性心肌梗死)病例, 分析誤診原因, 汲取教訓(xùn), 提高診斷準(zhǔn)確率, 減少臨床誤診的發(fā)生。
慢性阻塞性肺疾病 ;自發(fā)性氣胸;心肌梗死
慢阻肺是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的簡(jiǎn)稱(chēng)。慢阻肺發(fā)展至中、晚期時(shí), 常伴有肺大皰形成, 一旦肺大皰破裂, 易形成自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病, 根據(jù)典型病史、體征及特異性X線(xiàn), 診斷一般并不困難。但當(dāng)自發(fā)性氣胸繼發(fā)于慢阻肺時(shí), 則較易發(fā)生漏診及誤診, 現(xiàn)將慢阻肺合并自發(fā)性氣胸誤診為心肌梗死臨床資料及原因分析報(bào)告如下。
患者75歲, 男, 該患者30年前因著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰及喘息癥狀, 給予抗感染、平喘、對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。此后,上述癥狀反復(fù)發(fā)作, 多以受涼為誘因, 好發(fā)于冬春季節(jié), 每年持續(xù)1~3個(gè)月。病情漸加重, 于14年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣短, 體力下降, 休息后可緩解。2 d前, 該患者著涼后, 再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰及喘息癥狀, 氣短明顯, 并自覺(jué)胃區(qū)不適, 無(wú)胸痛及咯血, 無(wú)發(fā)熱, 無(wú)暈厥及意識(shí)障礙, 無(wú)惡心及嘔吐, 門(mén)診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。既往高血壓病史數(shù)年, 血壓最高達(dá)180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),未系統(tǒng)診治。入院查體:T 36.3℃, P 85次/min, R 18次/min, BP 140/70 mm Hg。神志清晰, 精神不振, 平車(chē)推入病房, 喘息狀,問(wèn)答合理。桶狀胸, 肺肝相對(duì)濁音界位于右鎖骨中線(xiàn)第6肋間, 雙肺呼吸音弱, 可聞及干鳴音, 心濁音界不大, 心率88次/min, 律齊, 無(wú)雜音。腹部柔軟, 無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)浮腫,無(wú)杵狀指(趾)。入院時(shí)輔助檢查:無(wú)。入院診斷:①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期);②慢性肺源性心臟???③高血壓病3級(jí)(極高危)。治療:抗炎、止咳、平喘、控制血壓、對(duì)癥治療。同時(shí)完善相關(guān)檢查:急查血細(xì)胞分析:白細(xì)胞15.42×109/L, 紅細(xì)胞4.57×1012/L, 血紅蛋白146 g/L,肌酐51 μmol/L,葡萄糖8.74 mmol/L, 心肌酶學(xué):谷草轉(zhuǎn)氨酶35 U/L,磷酸肌酸激酶207 U/L, 肌酸激酶同工酶質(zhì)量11.7 ng/ml,肌鈣蛋白正常。B型N端鈉尿肽2270 pg/ml,血?dú)夥治觯篜H=7.20,二氧化碳分壓(動(dòng)脈)75 mm Hg,氧分壓(動(dòng)脈)57 mm Hg。血氧飽和度(動(dòng)脈)82%, 實(shí)際碳酸氫鹽(動(dòng)脈)29.3 mmol/L,全血剩余堿(動(dòng)脈)-1.0 mmol/L。心電圖示:V1~V2 QS型, V4~V6 ST下移0.05~0.10 mV。患者入院5 h后, 喘息癥狀經(jīng)抗炎、平喘、對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn), 反而出現(xiàn)加重表現(xiàn):喘息明顯, 不能平臥, 四肢末梢及口唇發(fā)紺, 大汗;給予心電監(jiān)護(hù)顯示:心率118次/min, 血壓180/110 mm Hg, 動(dòng)脈血氧飽和度60%。因該患者心電圖示:V1~V2 QS型且心肌酶學(xué)升高,考慮為急性心肌梗死。給予利尿劑靜脈推注, 硝普鈉泵入降壓治療, 患者癥狀無(wú)緩解, 復(fù)查心電圖, 較前無(wú)明顯改變, 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房, 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師仔細(xì)查體, 發(fā)現(xiàn)該患者右肺呼吸音較左肺弱, 考慮為自發(fā)性氣胸, 急查床頭胸片示右側(cè)氣胸,肺葉壓縮約30%。立即請(qǐng)普外科給予胸腔閉式引流, 排氣后,患者呼吸困難明顯緩解。此時(shí)距入院時(shí)歷時(shí)7 h。
2.1 心肌梗死是心肌缺血性壞死, 在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上, 發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少和中斷, 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死[1]。①由于其與慢阻肺均可導(dǎo)致心力衰竭而表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀,而使診斷難以鑒別, 尤其當(dāng)慢阻肺合并肺源性心臟病膈肌下降和右室肥大, 心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位, 心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波形, 酷似急性心肌梗死, 且由于該例慢阻肺患者合并肺源性心臟病, 并合并自發(fā)性氣胸, 導(dǎo)致患者心肌嚴(yán)重缺氧,血清心肌酶活性增高, 是該病例誤診為心肌梗死的主要原因。②患者為老年慢性阻塞性肺疾病患者, 發(fā)病以來(lái)無(wú)明顯胸痛(氣胸的典型臨床癥狀之一, 考慮與其痛覺(jué)反應(yīng)較遲鈍有關(guān)[2]), 只表現(xiàn)為咳喘及呼吸困難加重,從而造成慢性阻塞性肺疾病急性加重的假象。③患者有嚴(yán)重的肺氣腫, 掩蓋了典型的氣胸體征, 如患側(cè)胸廓飽滿(mǎn), 叩診呈鼓音等;而局限性呼吸音減低在體檢時(shí)又被忽視, 在缺乏雙側(cè)仔細(xì)對(duì)比時(shí), 被認(rèn)為是其基礎(chǔ)疾病的一般體征。以上為客觀(guān)原因。主觀(guān)原因:①接診醫(yī)師沒(méi)有仔細(xì)查體。②接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足。程德云報(bào)道的41例慢阻肺并局限性氣胸占59%, 可見(jiàn)自發(fā)性氣胸是慢阻肺常見(jiàn)的并發(fā)癥, 若接診醫(yī)師腦中有這個(gè)概念, 仔細(xì)查體后, 可能會(huì)降低誤診率。
2.2 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) ①慢阻肺患者出現(xiàn)呼吸困難再發(fā)或加重時(shí),除首先考慮慢阻肺急性加重的診斷外, 還應(yīng)想到慢阻肺最常見(jiàn)的并發(fā)癥——自發(fā)性氣胸。有了這個(gè)經(jīng)驗(yàn)后, 查體時(shí)就會(huì)更仔細(xì), 并有針對(duì)性地進(jìn)行X光胸片檢查。②慢阻肺患者,發(fā)展至慢性肺源性心臟病時(shí), 心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波形, 酷似急性心肌梗死, 此時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖及心肌酶學(xué)改變, 注意與心肌梗死的鑒別。③慢阻肺患者若發(fā)紺迅速加重、煩躁不安、大汗淋漓、雙側(cè)呼吸音改變不一致者以及呼吸困難或喘息癥狀, 經(jīng)抗感染、平喘治療, 癥狀改善不明顯或有加重趨勢(shì)時(shí)(如血氧飽和度進(jìn)行性下降者), 要想到并發(fā)自發(fā)性氣胸的可能。若出現(xiàn)以上情況, 應(yīng)立即行X線(xiàn)胸片檢查, 必要時(shí)作胸部CT檢查或在可疑氣胸部位檢查抽氣, 以盡早明確診斷, 及時(shí)治療。
2.3 慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸的處理 自發(fā)性氣胸是老年慢性阻塞性肺疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[3]。一旦發(fā)生,如不及時(shí)正確診斷及治療可危及患者生命。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者出現(xiàn)呼吸困難、喘息等癥狀, 除要考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重外, 還要想到并發(fā)自發(fā)性氣胸的可能(尤其是經(jīng)抗感染、平喘治療無(wú)緩解者)。慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺源性心臟病者, 心電圖改變酷似心肌梗死, 若有雙側(cè)呼吸音改變不一致者, 應(yīng)先排除氣胸的可能, 并動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖及心肌酶學(xué)改變。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重住院的患者, 應(yīng)仔細(xì)查體, 常規(guī)X胸片或胸部CT檢查, 并仔細(xì)閱片, 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸, 對(duì)病情較重, 不宜搬動(dòng)時(shí)可行診斷性胸腔穿刺抽氣, 以便及時(shí)診斷, 減少漏診及誤診。對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸的患者, 應(yīng)盡早行胸腔閉式引流, 以降低死亡率, 提高治愈率。
[1] 陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社 , 2008:156.
[2] 孫蝶.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸13例誤診原因分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2007(9Z):143-144.
[3] 劉曉梅, 賴(lài)永新, 于秀芹.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸59例誤診分析.臨床軍醫(yī)雜志, 2008, 36(2):308-309.
2014-09-12]
116100 遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸科