張麗君

子宮切除術(shù)是婦科手術(shù)中最常見的術(shù)式之一, 其手術(shù)方式可分為經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡或是經(jīng)陰道。隨著人們生活質(zhì)量的提高, 患者對于手術(shù)方式及術(shù)后恢復方面的要求也越來越高,所以微創(chuàng)手術(shù)的應用也日益廣泛。腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小, 術(shù)后恢復快, 腹部切口美觀等優(yōu)勢深得廣大患者的青睞,但目前腹腔鏡子宮切除術(shù)的適應證一般控制在小于等同于孕12周的妊娠子宮［1］, 而對于子宮較大的患者則受到了一定的限制, 現(xiàn)選取本院在2010年1月～2013年12月對200例具有較大子宮的患者進行的腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)的臨床資料進行回顧性分析, 以對其可行性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年12月在本院進行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的患者200例, 入選標準：術(shù)前評估子宮大小等同于孕12～16周；子宮活動度較好, 患者無手術(shù)史或僅作過結(jié)扎等簡單的手術(shù)；排除生殖系統(tǒng)惡性病變：如子宮內(nèi)膜癌, 宮頸癌, 卵巢癌等；排除陰道相關(guān)病變,如陰道瘢痕, 陰道腫瘤等；患者僅要求切除子宮, 無其他要求：如切除附件等；患者在年齡、職業(yè)、營養(yǎng)狀態(tài)等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者全部在全身麻醉下進行手術(shù), 取膀胱截石位, 常規(guī)消毒, 留置尿管, 放置合適舉宮杯, 在臍輪上1 cm做一長約1～1.5 cm橫切口, 穿刺成功后放入腹腔鏡攝像系統(tǒng), 充入CO2氣體形成氣腹, 壓力在10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),在左右下腹部做3個輔助切口, 放入輔助器械。手術(shù)步驟：探查盆腔, 查看子宮及雙附件有無異常, 有無盆腔粘連, 如有粘連, 需先分離, 恢復正常解剖結(jié)構(gòu)；用雙極電凝鉗電凝雙側(cè)圓韌帶后切斷, 同法電凝并切斷雙側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及雙側(cè)宮旁無血管區(qū)；關(guān)閉腹腔鏡電源及CO2氣腹,將雙側(cè)小陰唇分開縫合于外周皮膚, 放置陰道拉鉤, 打開子宮膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜, 鉗切雙側(cè)主韌帶、宮骶韌帶及子宮動靜脈, 并縫扎, 探查有無剩余未切斷縫扎的組織, 從陰道取出子宮, 可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端, 留置盆腔陰道引流管, 再次放置腹腔鏡探查盆腔有無出血后, 術(shù)畢, 子宮送檢。

1.3 觀察指標 手術(shù)時間, 術(shù)中出血量, 子宮大小及重量,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 術(shù)后腸道功能恢復時間, 抗生素使用時間, 下床時間, 腹部切口愈合率及時間, 術(shù)后住院時間, 陰道殘端愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組200例病例中, 5例因盆腔粘連嚴重而中轉(zhuǎn)開腹,中轉(zhuǎn)開腹率為2.5%, 余195例均在腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道完成手術(shù), 手術(shù)時間(2.1±0.5)h, 術(shù)中出血量(151.7±38.1)ml, 術(shù)后目視子宮大小均等同于孕12～16周的妊娠子宮, 子宮重量(520.0±281.6)g, 術(shù)后排氣時間(1.5±0.5)d, 術(shù)后抗生素使用時間(2.3±1.2)d, 下床時間(1.5±0.5)d, 腹部切口全部愈合,平均拆線時間為5 d, 術(shù)后平均住院時間為(5.6±1.0)d, 陰道殘端全部于術(shù)后1～3個月內(nèi)愈合。本組患者術(shù)中及術(shù)后無輸尿管損傷、下肢靜脈血栓形成、腸梗阻、大血管損傷等嚴重并發(fā)癥, 195例患者中除18例術(shù)后出現(xiàn)陰道排少量淡紅色滲液, 10例出現(xiàn)陰道殘端息肉, 5例出現(xiàn)下腹部墜脹感外, 其余患者均無明顯癥狀和體征, 隨訪1年, 上述癥狀均在術(shù)后1～2個月內(nèi)消失。

3 討論

子宮切除術(shù)是婦科最常見的術(shù)式之一, 隨著醫(yī)療技術(shù)進步, 子宮切除術(shù)逐漸由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變。腹腔鏡下手術(shù)、腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)和全陰式手術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù), 微創(chuàng)手術(shù)雖具有創(chuàng)傷小, 恢復快等諸多優(yōu)點, 但適應癥也較為有限, 如子宮大小應控制在<12周妊娠子宮之內(nèi),盆腔粘連較輕, 患者身體素質(zhì)較好, 無明顯內(nèi)外科合并癥等,特別對子宮大小的限制, 使大量患者不能進行微創(chuàng)手術(shù)。本組研究表明較大子宮仍可通過腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)完成手術(shù), 該術(shù)式將腹腔鏡與陰道手術(shù)相結(jié)合, 將兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點結(jié)合起來, 減少了腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率, 如輸尿管損傷等, 也減少了陰式手術(shù)中因盆腔粘連、腸粘連等無法及時發(fā)現(xiàn)導致的周圍組織臟器的損傷等, 更減少了開腹手術(shù)的出血多、創(chuàng)傷大、盆腔粘連嚴重等缺陷, 是一種不僅微創(chuàng)而且并發(fā)癥少的較安全的手術(shù)方式,侯箐嵐、焦海寧等［2,3］的研究也證明了此觀點。在本研究中,97.5%的患者順利完成了該微創(chuàng)術(shù)式, 成功率高, 并發(fā)癥少；但術(shù)中有一個問題值得提出, 即較大子宮不易從陰道取出,經(jīng)常采用的方法是在腹腔鏡監(jiān)控下, 用單極電鉤分割子宮底部及體部, 松解子宮, 減輕其整體張力, 再從陰道取出, 或是經(jīng)陰道用電刀將子宮分割成小塊, 依次取出。

綜上所述, 較大子宮也可以進行微創(chuàng)手術(shù), 但術(shù)前評估應完善, 排除手術(shù)史多、嚴重內(nèi)外科疾病等, 才能減少術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的幾率, 從而順利完成手術(shù)。較大子宮經(jīng)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)是一種安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的手術(shù)方式, 值得推廣和使用。

［1］劉彥.腹腔鏡子宮切除的臨床適應癥選擇和應用.實用婦產(chǎn)科雜志, 2006, 22(6):331-333.

［2］侯箐嵐.腹腔鏡子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)臨床療效觀察.中國醫(yī)學工程, 2014, 22(2):64.

［3］焦海寧, 滕宗榮, 喇端端,等.腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)與開腹大子宮切除術(shù)的對比分析.中國醫(yī)藥科學, 2013, 12(15):451-452.