范中寶 榮大慶 劉嚴(yán)峰

老年患者圍手術(shù)期治療

范中寶 榮大慶 劉嚴(yán)峰

目的 總結(jié)分析老年患者圍手術(shù)期治療的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析258例老年外科手術(shù)患者的臨床資料, 對(duì)其效果進(jìn)行分析。結(jié)果 死亡4例, 其余老年患者均臨床治愈出院。術(shù)后發(fā)生血壓升高31例, 心力衰竭9例(既往均有慢性心臟疾病), 心律失常13例, 給予護(hù)心對(duì)癥治療后癥狀緩解；并發(fā)肺部感染19例, 1例死亡, 其余經(jīng)抗感染、 祛痰治療后治愈；并發(fā)泌尿系感染4例, 均為直腸癌術(shù)后留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)患者；發(fā)生離子紊亂21例, 低血糖7例, 高血糖27例, 下肢靜脈血栓5例, 肺梗死1例, 心肌梗死3例, 腦梗死7例, 除死亡患者其余患者經(jīng)積極給予對(duì)癥治療后均治愈或好轉(zhuǎn)。死亡病例為肺梗死和急性心肌梗死患者各1例, 呼吸衰竭1例, 腫瘤晚期術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭1例。結(jié)論 對(duì)老年患者認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 作好充足的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中仔細(xì)、規(guī)范操作, 術(shù)后系統(tǒng)對(duì)癥治療, 預(yù)防并發(fā)癥, 體現(xiàn)整體醫(yī)療水平,這對(duì)于降低老年外科患者病死率、提高治愈率有著十分重要的意義。

老年；圍手術(shù)期；治療

我國(guó)已步入老齡化社會(huì), 需要接受外科手術(shù)的老年患者越來(lái)越多, 而且對(duì)于普外科醫(yī)生來(lái)說(shuō), 這些老年患者通常合并多種慢性疾病, 臟器的儲(chǔ)備能力下降、 病情重, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高［1］。為保證手術(shù)治療成功, 外科醫(yī)師面臨著更高的要求和挑戰(zhàn), 除了手術(shù)操作, 其圍手術(shù)期的治療也直接影響手術(shù)的成敗, 本科2012年1月～2014年1月共收治258例老年外科手術(shù)患者, 現(xiàn)將圍手術(shù)期治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年 1月～2014 年 1月于遼寧省人民醫(yī)院普外一科收治的258例老年外科手術(shù)患者的臨床資料。男137例, 女121例, 年齡60～90歲。206例有合并癥,其中糖尿病25例, 高血壓病46例(合并冠心病31例), 心律失常13例, 慢性肺病37例, 慢性腎病9例, 慢性肝病9例,低蛋白血癥5例, 貧血31例, 離子紊亂17例, 營(yíng)養(yǎng)不良14例。

1.2 診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 仔細(xì)收集病史、完善相關(guān)檢查：血、尿、便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、離子、血糖、糖耐量、心電圖、心肺功能、胸片(必要時(shí)行CT檢查)以了解重要臟器的功能儲(chǔ)備, 并結(jié)合病情進(jìn)一步完善檢查, 早期建立診斷, 多學(xué)科評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的病理生理狀態(tài)及對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受力有一個(gè)全面認(rèn)識(shí)。

1.3 完善術(shù)前準(zhǔn)備 積極控制合并癥：糖尿病患者手術(shù)前控制血糖在正常或接近正常范圍內(nèi), 一般術(shù)前空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下為宜, 高血壓常與與心臟疾病相關(guān), 而且高血壓因影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性并易導(dǎo)致心律失常和心肌缺血而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 因此, 對(duì)于血壓較高, 又是擇期和限期手術(shù)的患者, 應(yīng)在控制血壓理想后再行手術(shù), 一般使血壓改善控制為145/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。應(yīng)控制呼吸道感染, 解除支氣管痙攣, 并施行呼吸鍛煉, 積極改善心肺、肝腎功能, 糾正貧血、心律失常、離子紊亂、低蛋白血癥,積極改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。腹部大手術(shù)術(shù)前應(yīng)全面進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備, 以預(yù)防感染, 促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù), 早日進(jìn)食［2,3］。如合并其他影響手術(shù)疾病也應(yīng)積極系統(tǒng)治療改善。

1.4 術(shù)中處理 本研究資料患者均行手術(shù)治療。麻醉方式為氣管插管全身麻醉、聯(lián)合阻滯麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉。腹腔鏡下膽囊切除67例, 膽囊切除、膽總管探查、T管引流21例, 直腸癌根治術(shù)19例, 結(jié)腸癌根治術(shù)13例, 胃癌根治術(shù)19例, 肝癌切除術(shù)13例, 胰十二指腸切除術(shù)9例, 脾切除、賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)8例, 胰體尾切除術(shù)3例, 闌尾切除術(shù)31例, 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)16例, 脾切除術(shù)3例, 甲狀腺切除術(shù)17例, 乳腺癌根治術(shù)19例。

1.5 術(shù)后治療 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征, 給予吸氧、抗感染、補(bǔ)液、止血、抑酸、化痰、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療, 積極治療合并疾病和術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

死亡4例, 其余老年患者均臨床治愈出院。術(shù)后發(fā)生血壓升高31例, 心力衰竭9例(既往均有慢性心臟疾病), 心律失常13例, 給予護(hù)心對(duì)癥治療后癥狀緩解；并發(fā)肺部感染19例, 1例死亡, 其余經(jīng)抗感染、 祛痰治療后治愈；并發(fā)泌尿系感染4例, 均為直腸癌術(shù)后留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)患者；發(fā)生離子紊亂21例, 低血糖7例, 高血糖27例, 下肢靜脈血栓5例, 肺梗死1例, 心肌梗死3例, 腦梗死7例, 除死亡患者其余患者經(jīng)積極給予對(duì)癥治療后均治愈或好轉(zhuǎn)。死亡病例為肺梗死和急性心肌梗死患者各1例, 呼吸衰竭1例, 腫瘤晚期術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭1例。

3 討論

老年外科大部分患者由于主要臟器功能低下并且常并存多種慢性疾病, 耐受手術(shù)打擊的能力低, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大, 圍手術(shù)期管理風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加, 因此做好圍手術(shù)期治療是降低老年外科患者病死率的關(guān)鍵, 對(duì)患者能否獲得最佳的治療效果有著重要的意義。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前根據(jù)全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式, 采取相應(yīng)措施, 盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件, 以便安全地耐受手術(shù)。

3.2 手術(shù)方式及操作 具體術(shù)式根據(jù)術(shù)中具體情況而定,操作輕柔, 止血確切, 預(yù)防副損傷, 在保證手術(shù)規(guī)范前提下盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

3.3 術(shù)后補(bǔ)液和抗生素應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征,根據(jù)心率、 血壓、 尿量、 尿比重、中心靜脈壓(CVP)進(jìn)行合理補(bǔ)液。抗生素時(shí)間不宜應(yīng)用過(guò)長(zhǎng), 預(yù)防真菌感染, 如證實(shí)確有感染, 應(yīng)積極查找感染源并行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)進(jìn)一步指導(dǎo)用藥。

3.4 合并癥治療 對(duì)于合并心肺疾病、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、貧血、低蛋白血癥、離子紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等合并癥的患者, 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都應(yīng)十分重視并給予積極處理。①合并心血管疾病的患者術(shù)前應(yīng)給予藥物控制高血壓, 改善心功能, 術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù), 術(shù)后及時(shí)處理高血壓, 注意控制液體輸液量和輸液速度, 防止發(fā)生心力衰竭, 并請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)治療。②合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸及咳嗽訓(xùn)練, 戒煙, 如有感染則應(yīng)用抗生素、化痰藥物, 待感染控制后行手術(shù)治療, 術(shù)中、術(shù)后要注意呼吸監(jiān)護(hù), 密切觀察肺部體征, 術(shù)后給予繼續(xù)對(duì)癥治療［4］。③合并糖尿病的患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素治療, 使血糖維持在正?；蜉p度升高水平, 每天監(jiān)測(cè)血糖, 防止血糖過(guò)高或過(guò)低。④積極改善肝腎功能, 糾正貧血、低蛋白血癥及離子紊亂,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持, 改善機(jī)體一般狀態(tài)。

3.5 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及治療 ①出血：手術(shù)時(shí)務(wù)必做到嚴(yán)密止血, 結(jié)扎血管規(guī)范牢靠, 切口關(guān)閉前應(yīng)仔細(xì)檢查,確保徹底止血, 一旦確診為術(shù)后出血, 藥物止血不見(jiàn)好轉(zhuǎn)則應(yīng)緊急手術(shù)止血。②切口感染：術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù),縫合加用減張縫線, 術(shù)后定期換藥, 如切口有早期感染現(xiàn)象,應(yīng)使用有效抗生素和局部理療、換藥等, 使其不發(fā)展為膿腫。已形成膿腫者, 應(yīng)予以切開(kāi)引流。③肺不張：術(shù)前進(jìn)行呼吸鍛煉, 術(shù)前2周停止吸煙, 術(shù)后鼓勵(lì)咳痰, 利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物。一旦發(fā)生首先應(yīng)積極消除造成急性肺不張的病因, 患者應(yīng)采取使患側(cè)處于最高位的體位, 以有利引流, 進(jìn)行適當(dāng)物理治療, 鼓勵(lì)咳嗽、翻身和作深呼吸,根據(jù)藥敏檢測(cè)給予抗生素治療。④尿路感染：及時(shí)處理尿潴留, 如尿潴留量超過(guò)500 ml時(shí), 應(yīng)放置導(dǎo)尿管作持續(xù)引流。治療主要是應(yīng)用有效的抗生素, 維持充分的尿量, 以及保持排尿通暢。⑤下肢深靜脈血栓：術(shù)后積極的下肢運(yùn)動(dòng), 穿彈力襪促進(jìn)下肢靜脈回流。必要時(shí)可對(duì)高危人群作預(yù)防性抗凝治療。治療上應(yīng)臥床休息, 避免用力排便、咳嗽等, 以防血栓脫落, 應(yīng)用溶栓劑及抗凝劑、中草藥治療［5,6］。

總之,對(duì)老年患者認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 作好充足的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中仔細(xì)、規(guī)范操作, 術(shù)后系統(tǒng)對(duì)癥治療, 預(yù)防并發(fā)癥, 體現(xiàn)整體醫(yī)療水平,這對(duì)于降低老年外科患者病死率、提高治愈率有著十分重要的意義。

［1］ 周洪瀾, 傅耀文, 孔祥波, 等.老年患者腎移植的圍手術(shù)期治療.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2003, 23(9):584-585.

［2］ 朱維銘.腹部外科病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2012, 32(2):165-166.

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Perioperative treatment for elderly patients

FAN Zhong-bao, RONG Da-qing, LIU Yan-feng.The First Department of General Surgery, Liaoning Province People’s Hospital, Shenyang 110001, China

Objective To analysis and summarize the experience on perioperative treatment for elderly patients.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 258 elderly patients who

surgery treatment, along with their treatment effects.Results There were 4 death cases, and the other patients were cured and left the hospital.There were 31 cases with postoperative hypertension, 9 cases with cardiac failure (all with past chronic heart disease), 13 cases with arrhythmia, and their symptoms were all relieved after receiving symptomatic heart protection treatment.There were 19 cases with concurrent pulmonary infection; 1 case of them died, and others healed after receiving anti-infection and phlegm elimination treatment.There were 4 cases with concurrent urinary system infection, which all had a long time of ureter retention after rectal cancer surgery.There were 21 cases with ion disorder, 7 cases with hypoglycemia, 27 cases with hyperglycemia, 5 cases with thrombus of lower extremity veins, 1 case with pulmonary infarction, 3 cases with myocardial infarction, and 7 cases with cerebral infarction, and all patients were healed after symptomatic treatment except for death cases.The death cases included 1 case of pulmonary infarction, 1 case of acute myocardial infarction, 1 case of respiratory failure, and 1 case of advanced tumor postoperative complications of multiple organ failure.Conclusion The operation risk assessment should be accomplished seriously for elderly patients.Preoperative preparation, intraoperative standard operation, and postoperative symptomatic treatment and complication prevention are all important for reflecting medical level, reducing morality in elderly surgical patients, and improving cure rate.

Elderly; Perioperative period; Treatment

2014-07-07］

110001 遼寧省人民醫(yī)院普外一科(范中寶 榮大慶)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院普外科(劉嚴(yán)峰)