，， ，， (南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶臨床體會(huì)

譚光華，王曉旭，曾智，黃沛冠，洪亮
(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶的療效及臨床體會(huì)。方法對(duì)12例后交叉韌帶3度損傷患者關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶，用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果12例患者均獲得術(shù)后隨訪，術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(82.7±5.4)明顯大于術(shù)前(44.8±9.4)評(píng)分，差異有顯著性(t=12.11,P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下使用自體腘繩肌腱重建治療后交叉韌帶3度損傷患膝功能恢復(fù)良好，臨床療效可靠。

關(guān)節(jié)鏡； 后交叉韌帶； 重建； 臨床體會(huì)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關(guān)節(jié)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，有防止脛骨過(guò)度后移、限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、旋轉(zhuǎn)以及側(cè)方活動(dòng)的功能[1]。PCL損傷后雖然股四頭肌肌力的增強(qiáng)能代償部分穩(wěn)定性，但仍不能完全替代PCL的作用[2]。如PCL損傷后未及時(shí)正確診療，可致關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)性損傷，出現(xiàn)半月板撕裂、骨關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)[3]；故早期治療PCL損傷及其合并傷已經(jīng)漸成共識(shí)，對(duì)于3度損傷應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建[4]。本科2010年～2012年對(duì)12例PCL損傷(AMA分度3度)患者采用自體腘繩肌腱關(guān)節(jié)鏡下行PCL重建，術(shù)后患膝功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2010年～2012年P(guān)CL損傷患者12例(12例患膝)，均為男性，年齡27～48歲，平均32.5歲，其中右膝8例，左膝4例；車禍傷6例，運(yùn)動(dòng)傷4例，摔傷2例；病程40天～9個(gè)月，平均6個(gè)月。臨床表現(xiàn)主要為患膝乏力、不穩(wěn)、活動(dòng)受限，體查后抽屜試驗(yàn)(+)6例，反Lachman試驗(yàn)(+)9例，MRI提示PCL損傷，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查PCL 3度損傷，7例患膝PCL纖維完全斷裂，均合并半月板破裂、復(fù)合韌帶損傷等不同形式的聯(lián)合損傷。

1.2 手術(shù)方法

選擇椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，術(shù)中使用氣囊止血帶，首先對(duì)患膝關(guān)節(jié)內(nèi)常規(guī)鏡下探查，處理不同形式的聯(lián)合損傷(半月板損傷、復(fù)合韌帶損傷等)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜，使髁間窩視野清楚，明確PCL損傷需重建，且保留PCL殘存纖維。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下作一縱行切口充分暴露鵝足擴(kuò)張部，游離股薄肌及半腱肌肌腱，取腱器成功取出，修整并清除肌腱近端附著的肌纖維，將肌腱對(duì)折成長(zhǎng)度7.0～8.0 cm四股肌腱束，編織線編織肌腱束兩端后進(jìn)行預(yù)張及直徑測(cè)量。隨后再次探查關(guān)節(jié)腔，保留PCL殘端纖維，導(dǎo)向器下建立脛骨骨隧道，脛骨結(jié)節(jié)下緣內(nèi)側(cè)1.0 cm為入口，從內(nèi)下至后上鉆入，與脛骨軸成角約50°，出口位于脛骨關(guān)節(jié)面下約1.0 cm、中線偏外側(cè)；同樣導(dǎo)向器下建立股骨骨隧道，入口位于髁間窩內(nèi)側(cè)壁約1∶30(左膝)或10∶30(右膝)方向，距軟骨前緣約12 mm、遠(yuǎn)端緣約7 mm。最后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測(cè)下將移植物引入關(guān)節(jié)內(nèi)重建PCL，懸吊微鋼板固定股骨端，可吸收界面螺釘固定脛骨端(圖1)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫等對(duì)癥支持處理，待麻醉消失后指導(dǎo)患者股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵練習(xí)，可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下漸進(jìn)性屈伸患膝，術(shù)后4周屈膝達(dá)90°，術(shù)后6月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。末次隨訪利用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

圖1 術(shù)中重建的后交叉韌帶

2 結(jié) 果

12例患者均獲得術(shù)后隨訪，時(shí)間9～24個(gè)月，患膝功能恢復(fù)良好。術(shù)后無(wú)移植物松動(dòng)，無(wú)患肢血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其中1例患者脛骨骨隧道外口切口處感染，經(jīng)換藥后逐漸愈合，5例患者自訴晨僵并行走時(shí)輕度不適，經(jīng)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)，余患膝無(wú)疼痛、跛行、關(guān)節(jié)腫脹及不穩(wěn)等不適，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前明顯改進(jìn)，無(wú)伸膝障礙，屈膝達(dá)95°～120°，后抽屜試驗(yàn)穩(wěn)定，脛骨后向位移<5 mm。各患者均恢復(fù)正常生活與工作，對(duì)手術(shù)效果比較滿意，術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(82.7±5.4分)明顯大于術(shù)前(44.8±9.4分，t=12.11，P<0.05)。典型病例照片見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例手術(shù)前后患膝X片 A：術(shù)前正側(cè)位片；B：術(shù)后正側(cè)位片

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，PCL是膝關(guān)節(jié)最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)于3度損傷的PCL重建恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是最佳的治療手段。

3.1 移植物的選擇

目前重建PCL的材料主要有自體肌腱、同種異體肌腱及人工材料。自體肌腱應(yīng)用較為廣泛的主要是骨-髕腱-骨(BPB)和腘繩肌腱。BPB從強(qiáng)度、固定可靠程度上來(lái)說(shuō)均是較為滿意的移植材料，但術(shù)后供區(qū)疼痛、伸肌裝置破壞、髕腱攣縮、髕骨骨折等并發(fā)癥是需要考慮的。腘繩肌腱作為移植物有如下優(yōu)點(diǎn)：①肌腱的橫截面積較大；②取材較容易；③切口較?。虎芄﹨^(qū)的并發(fā)癥相對(duì)較少；⑤對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響較小[5]。Lipscomb等[6]對(duì)BPB及腘繩肌腱重建交叉韌帶的強(qiáng)度作了對(duì)比評(píng)價(jià)，顯示用腘繩肌腱重建的交叉韌帶強(qiáng)度可靠，效果優(yōu)良，不亞于BPB。同種異體肌腱因避免取材而縮短手術(shù)時(shí)間、無(wú)供區(qū)并發(fā)癥、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)受到不少學(xué)者追捧，但生物活性較低、疾病傳播可能、移植物再血管化及重塑時(shí)間較長(zhǎng)限制其廣泛的應(yīng)用。此外，新型的人工材料作為移植物已應(yīng)用于臨床，以LARS人工韌帶為代表，良好的生物強(qiáng)度、充足的來(lái)源及較快的術(shù)后康復(fù)使其有著巨大的優(yōu)勢(shì)，可作為新型的移植物尚缺乏足夠的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，有待進(jìn)一步考證，另外高昂的費(fèi)用也是術(shù)者及患者必須認(rèn)真考慮的。

3.2 單束重建或雙束重建

PCL由前外側(cè)束及后內(nèi)側(cè)束兩部分纖維束組成，前外側(cè)束比后內(nèi)側(cè)束粗，起主要穩(wěn)定作用。單束重建主要重建了PCL的前外側(cè)束，缺乏后內(nèi)側(cè)束重建的單束重建一直被認(rèn)為是PCL重建術(shù)后遠(yuǎn)期療效欠佳的原因。李箭[7]認(rèn)為前外側(cè)束承受PCL應(yīng)力的95%，殘存的后內(nèi)側(cè)束及板股韌帶對(duì)重建韌帶有重要的加固作用，因此單束重建也能取得滿意效果；Adler[8]的研究同樣支持單束重建，雖然雙束重建更符合PCL生物力學(xué)及解剖特性，但存在著精確定位難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作困難等諸多不足之處，且單束重建亦能滿足患者需要。但Kohen等[9]回顧性分析對(duì)比PCL單、雙束重建，發(fā)現(xiàn)雙束重建優(yōu)勢(shì)并不確定；Fanelli等[10]長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)PCL單、雙束重建臨床療效上無(wú)明顯差異。

3.3 殘存纖維的保留

與前交叉韌帶相比，PCL滑膜被覆廣泛、血運(yùn)豐富、損傷后擁有潛在的修復(fù)能力，而且PCL纖維及滑膜上存在許多本體感受器，故目前許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)PCL保殘重建術(shù)，旨在移植物在殘存纖維的包繞下血管化更快、本體感覺(jué)恢復(fù)更快。倪鋒等[11]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)殘端保留越多，膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)恢復(fù)越好。另有研究發(fā)現(xiàn)保留殘端重建PCL較傳統(tǒng)的清理殘端重建在移植物愈合方面更有優(yōu)勢(shì)[12]。此外，保留的殘存纖維在移植物與骨隧道界面間還能起到襯墊作用，減少移植物的磨損與松動(dòng)，而且還能填封移植物與骨隧道間的間隙，組織關(guān)節(jié)液外滲影響移植物的愈合。還需指出的是，板股韌帶作為PCL復(fù)合體的一部分，強(qiáng)度較后內(nèi)側(cè)束大，對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起部分作用，術(shù)中應(yīng)盡量保留。

本組12例患膝術(shù)前、術(shù)后相比功能明顯改善，近期臨床療效值得肯定，但隨訪時(shí)間相對(duì)較短，無(wú)更多遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，有待今后進(jìn)一步完善。不同的移植物選擇、不同的手術(shù)時(shí)機(jī)、不同的手術(shù)方式對(duì)PCL重建術(shù)后均有不同的影響，選擇術(shù)者熟練及患者合適的個(gè)性化治療才能達(dá)到最佳的臨床效果；值得強(qiáng)調(diào)的是PCL損傷多為復(fù)合性損傷，只有妥善處理好合并癥，才會(huì)得到更為理想的預(yù)后。

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2095-1116(2014)05-0513-03

2013-12-27

譚光華，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：fueryisheng@163.com.通訊作者：曾智，碩士，住院醫(yī)師，E-mail：superree525@163.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)