(邵陽市中心醫(yī)院心電圖室，湖南 邵陽 422000)

平板運動陽性標準診斷冠心病價值

賀邵玲
(邵陽市中心醫(yī)院心電圖室，湖南 邵陽 422000)

目的探討平板運動試驗幾項主要陽性標準診斷冠心病的臨床意義。方法回顧性分析已確診運動試驗陽性的72例患者的臨床資料，參照幾項主要診斷的陽性標準，對比確診冠心病的金標準冠狀動脈造影陽性的敏感性與特異性。結(jié)果表現(xiàn)ST段下移者52例，診斷冠心病的敏感性73%，特異性62%，而表現(xiàn)其它幾項陽性分別為心絞痛20例，ST段抬高8例，T波高尖6例，其敏感性與特異性均依次增高。結(jié)論平板運動試驗幾項主要陽性標準除ST段下移外，發(fā)生率相對較低，但敏感性、特異性高于ST段下移，對比分析診斷，平板運動試驗幾項陽性標準診斷冠心病具有一定的臨床診斷價值，而運動試驗中合并幾項指標陽性同時出現(xiàn)，則提升其診斷冠心病的臨床價值。

平板運動試驗； 陽性指標； 冠心病

平板運動試驗是臨床上無創(chuàng)性診斷冠心病非常有價值的方法。平板運動陽性指標除ST段下移外，近年來其它的陽性指標也逐漸被臨床重視，應(yīng)用增加，雖然發(fā)生率較低，參照標準也不是很統(tǒng)一，但其臨床診斷冠心病意義重大[1]。本研究比較ST段下移與其它陽性指標的敏感性、特異性，探討其診斷冠心病的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院2009年8月～2012年9月本院平板運動試驗陽性72例患者，其中男40例，女32例，年齡38～68歲，臨床為可疑冠心病患者，其中有高血壓病史者20例、勞力型與不穩(wěn)定型心絞痛者35例、糖尿病病史者22例。

1.2 試驗方法和陽性標準

應(yīng)用美國Mortara十二導(dǎo)聯(lián)心電圖活動平板試驗檢測系統(tǒng)，運動量采用Bruce方案進行。同步12導(dǎo)聯(lián)連續(xù)觀察并紀錄運動前、運動中、運動后即刻和第2、4、6、8 min心電圖，運動中每2 min及運動后3 min各測量血壓1次。

陽性標準：(1)ST段壓低：運動中或運動后出現(xiàn)J點后0.08 s ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1 mv,持續(xù)時間≥1 min。(2)ST段抬高：運動中或運動后ST段以J點后80 mv呈水平型或上斜型抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)>=0.1 mv或胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3≥0.3 mv或V4～V5>=0.1 mv。(3)運動中誘發(fā)典型的心絞痛。(4)T波高尖的心電圖特點：T波幅度突然增高1倍以上；T波雙肢對稱，基底部變窄，波頂變尖；部位以前壁V2～V4導(dǎo)聯(lián)常見；持續(xù)時間短暫，僅2～6 min；一部分患者發(fā)生心絞痛。冠狀動脈造影：采用三級醫(yī)院以上造影診斷標準，至少1支主要冠狀動脈或其主要分支的內(nèi)徑狹窄≥50%為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

72例平板運動陽性患者中，表現(xiàn)ST段下移的52例，占72%，表現(xiàn)ST段抬高8例，心絞痛20例，T波高尖6例，ST段下移伴心絞痛10例，T波高尖伴心絞痛3例，心絞痛伴ST段抬高4例，ST段抬高伴T波高尖2例。以上平板試驗陽性標準與冠狀動脈造影陽性對比，72例患者冠狀動脈造影陽性49例，其中男性30例，女性19例；陰性23例。

對冠心病診斷敏感性與特異性如表1所示，ST段下移、心絞痛、ST段抬高、T波高尖4項指標診斷冠心病的敏感性與特異性依次增高。心絞痛、ST段抬高及T波高尖診斷的敏感性和特異性與ST段下移相比有顯著性意義(P<0.05)。表現(xiàn)為兩個陽性指標以上的患者診斷冠心病的可能性達85%以上。

表15項指標對冠心病診斷敏感性和特異性的比較

陽性指標造影陽性(例)敏感性(%)特異性(%)ST段下移3273．062．0心絞痛979．076．0aST段抬高582．5a81．0aT波高尖384．0a82．0a兩項并存1387．5a88．0a

與ST段下移比較，a：P<0.05

3 討 論

運動作為一種常見的生理負荷，可誘發(fā)靜息狀態(tài)下未表現(xiàn)出來的心血管系統(tǒng)的異常。平板運動試驗是一種心臟負荷試驗，是目前臨床上用于無創(chuàng)性診斷和評估預(yù)測冠心病的重要檢查方法，其簡便，安全易行，費用低，無輻射，便于患者接受。冠狀動脈狹窄已成為心肌供血障礙的重要因素，若冠狀動脈有重度狹窄，在休息狀態(tài)下可適當灌注，但在運動時心肌血液不能相應(yīng)增加，從而導(dǎo)致心肌缺血，在體表心電圖表現(xiàn)為ST-T改變，即ST段下移、ST段上抬、T波高尖、T波低平倒置(目前認為尚不作為診斷陽性指標)。除以上幾個重要的陽性指標，近幾年提到的QRS積分和ST/HR指數(shù)指標[2]，因計算復(fù)雜，要求運動方案比較嚴格，常用的Bruce方案可影響其分析結(jié)果，所以并不常用。ST段下移在平板運動試驗中發(fā)生率高，最常見，是心肌缺血的可靠指標，且心肌缺血嚴重程度與ST段下移幅度成正比，但因其診斷的敏感性，特異性不高，具有ST段下移的患者不一定就是冠心病，受許多病理生理甚至理化因素的影響，而運動中出現(xiàn)明顯的ST段抬高及T波高尖在臨床中發(fā)生率很低，但診斷冠心病的敏感性與特異性高，診斷冠心病價值高于ST段下移，無心肌梗塞病史患者運動誘發(fā)ST段抬高或T波高尖，往往提示有心肌缺血比ST段壓低所提示的心肌缺血程度更為嚴重[3]，反映冠狀動脈的雙支或多支病變，是冠狀動脈病變存在的可靠的陽性指標之一。ST段抬高是心外膜冠狀動脈閉塞性痙攣所致。國內(nèi)文獻[4]論述：單純勞力型心絞痛患者運動誘發(fā)ST段抬高，主要是運動使正常冠狀動脈發(fā)生擴張，使病變血管發(fā)生收縮或張力增高，導(dǎo)致狹窄管腔進一步狹窄或幾乎完全閉塞所致。冠狀動脈痙攣更易發(fā)生于嚴重狹窄的冠狀動脈，但一定要與ST段抬高相關(guān)的早期復(fù)極區(qū)別，運動中往往見到有早期復(fù)極表現(xiàn)，多表現(xiàn)為ST段上斜型抬高。有文獻[5]證明，運動誘發(fā)高尖T波的電生理機制可能與急性冠狀動脈阻塞引起急性心內(nèi)膜下缺血有關(guān)，PTCA阻斷某一支冠狀動脈瞬間發(fā)生T波高尖，PTCA結(jié)束后，T波迅速復(fù)原，甚至可在數(shù)十秒鐘內(nèi)完成。因此，冠狀動脈病變是運動試驗引發(fā)高尖T波的根本病因，警惕高聳T波時可能發(fā)生心室顫動，立即電擊復(fù)律是搶救成功的關(guān)鍵。遇上這種情況，需要檢測的醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗，迅速作出反應(yīng)，及時診斷和預(yù)測，防止嚴重的后果。運動試驗出現(xiàn)ST段下移、抬高及T波高尖時，一部分患者往往伴有心絞痛，此應(yīng)引起高度重視，進行及時正確的處理和救治，備用硝酸甘油或速效救心丸含服，防止急性心肌梗死的發(fā)生。雖然心絞痛是冠心病的典型表現(xiàn)，診斷價值高于ST段下移，但由患者主訴，醫(yī)生根據(jù)自己主觀意見判斷，有一些人為誤差，其它疾病如肺部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、心包疾病等都有類似心絞痛癥，所以，典型心絞痛指疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因等符合心絞痛特點[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，如果平板運動試驗表現(xiàn)兩項以上指標陽性，冠心病的確診率85%以上，大大增加其診斷價值。近幾年，本科室參照以上平板試驗陽性標準診斷冠心病價值有所提高，隨著本院冠狀動脈造影的開展，冠心病的診斷越來越明確，治療方法更到位。但冠狀動脈造影設(shè)備昂貴、操作技術(shù)要求高、檢測費用高，具有一定的創(chuàng)傷和風險，很難作為常規(guī)檢查普及。平板運動試驗亦可聯(lián)合動態(tài)心電圖檢查[7]，盡可能排除易影響ST-T結(jié)果的自主神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)紊亂等因素造成的假陽性、假陰性，彌補單項檢查的局限性，提升冠心病的診斷價值。

[1] 曾令忠.老年患者進行平板運動試驗的結(jié)果及安全性分析[J].當代醫(yī)藥論叢，2014，12(4)：185-186.

[2] 陳建平，來江濤，鄭良榮.平板運動試驗不同標準診斷冠心病價值[J].心電學(xué)雜志，2009(08)：151-153.

[3] 陳灝蛛.心臟病學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：145-164.

[4] 陳在嘉，高潤霖.冠心病[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：251-261.

[5] 胡大一，黃元鑄.急性冠狀動脈綜合征[M].第2版.北京：人民出版社，2009:172-189.

[6] 陳清啟.心電圖學(xué)[M].第2版.山東：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：157-158.

[7] 孔寶青，陳向東.平板運動試驗聯(lián)合動態(tài)心電圖診斷冠心病的價值[J].心電與循環(huán)，2012(3)：82-84.

TreadmillExercisePositiveStandardDiagnosticValueofCoronaryHeartDisease

HE Shaoling
(DepartmentofElectrocardiogram，ShaoyangCentralHospital，Shaoyang，Hunan422000，China)

ObjectiveTo investigate clinical significance for the positive treadmill exercise test by several key criteria for the diagnosis of coronary heart disease.MethodsThe hospital has confirmed 72 patients with positive exercise test result in the past three years,then with reference to several major positive diagnostic result criteria,it compares and contrasts the positive sensitivity and specificity of the golden standard for diagnosis of coronary heart disease coronary angiography.Results52 cases showed ST segment depression,73% sensitivity for diagnosis of coronary heart disease,62% specificity,while the performance of several other positive were 20 cases of angina,ST segment elevation in 8 cases,T wave height sharp in 6 cases,sensitivity and specificity were successively increased.ConclusionFor the treadmill exercise test in addition to several major positive standard ST segment depression，the incidence is relatively low,but the sensitivity and specificity are higher than ST segment depression,comparative analysis of diagnosis indicates that several positive treadmill exercise test criteria for diagnosis of coronary heart disease has some diagnostic value,and exercise testing merges several positive indicators simultaneously,which sharply enhance the value of their clinical diagnosis of coronary heart disease.

treadmill exercise test； the positive indicators； coronary heart disease

2095-1116(2014)05-0494-03

2014-04-12

賀邵玲，本科，主治醫(yī)師，研究方向：心電生理，E-mail：hzj1208@sina.com.

R541.4

A

(此文編輯：朱雯霞)