， ，， ， ，，(.南華大學附屬南華醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，湖南 衡陽 400；.南華大學附屬南華醫(yī)院超聲科)

改良Miccoli術式治療橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床療效

包錚1，王松1，蔣忠軍1，羅平1，胡聶1，張建新1，沈嚴嚴2
(1.南華大學附屬南華醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，湖南 衡陽 421002；2.南華大學附屬南華醫(yī)院超聲科)

目的比較改良Miccoli術式和傳統(tǒng)術式治療橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床療效。方法回顧性分析86例橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者，比較改良組(Miccoli術式)和傳統(tǒng)組(傳統(tǒng)術式)患者的手術時間、術中出血量、術后3天液體引流量、切口長度、美容滿意度、術后并發(fā)癥和第3個月甲狀腺功能。結(jié)果改良組較傳統(tǒng)組患者的手術時間短(P<0.001)，術中出血量和術后3天引流量均較少(P<0.001)。改良組平均切口長度明顯小于傳統(tǒng)組(P<0.001)，美容滿意度評分也優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.001)。傳統(tǒng)組的術后并發(fā)癥發(fā)生率高于改良組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3個月后改良組TSH值明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.001)。結(jié)論改良Miccoli術式治療橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)療效優(yōu)于傳統(tǒng)術式，且美容滿意度較高。

改良Miccoli術式；腔鏡輔助；橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)

臨床上較常發(fā)現(xiàn)橋本氏甲狀腺炎同時合并有甲狀腺結(jié)節(jié)，橋本氏甲狀腺炎致使甲狀腺質(zhì)地較硬、甲狀腺和周圍重要組織粘連嚴重以及易于出血、局部多發(fā)腫大淋巴結(jié)等，這些都將加大傳統(tǒng)甲狀腺手術的難度[1]；橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌的發(fā)病率較高[2],術中若意外發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)為惡性需要更改手術方式，傳統(tǒng)手術方式需重新延長切口，術后患者美容滿意度較低。有研究表明Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術(miccolis endoscopic thyroid operation,Miccoli)術式較傳統(tǒng)手術方式使頸部切口大大縮小，還可減少手術時間及術中出血量,術后美容效果佳[3-4]。但合并有橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺結(jié)節(jié)能否通過改良Miccoli術式手術治療，目前尚缺乏相關研究支持，本文現(xiàn)就此進行了研究，以探討改良Miccoli手術治療復雜背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2011年1月～2013年1月收治的86例橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，根據(jù)所采用方法不同分為改良組和傳統(tǒng)組，改良組中甲狀腺結(jié)節(jié)病理類型為單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例、甲狀腺腺瘤14例、甲狀腺乳頭狀癌3例；傳統(tǒng)組中甲狀腺結(jié)節(jié)病理類型為單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例、甲狀腺腺瘤12例、甲狀腺乳頭狀癌2例。納入標準：(1)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)或單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≤3 cm，結(jié)節(jié)數(shù)≤3枚/例；(2)彩超和抗甲狀腺球蛋白抗體、過氧化物酶抗體等術前檢查診斷為橋本氏甲狀腺炎合并有甲狀腺結(jié)節(jié)。排除標準：(1)既往有甲狀腺手術、頸部放療史；(2)凝血功能障礙；(3)有嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能不全，不能耐受全麻手術者；(4)未能完成術后口服左旋甲狀腺素片繼續(xù)治療者，未能完成3個月隨訪者。兩組患者的一般資料見表1，兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤類型、切除范圍(術式類型)和初始甲狀腺激素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故認為兩組患者具有可比性。

表1兩組橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者一般資料的比較

臨床特征改良組(n=42)傳統(tǒng)組(n=44)統(tǒng)計量P值年齡(歲)29±1030±120．4690．641性別(男/女)19/2324/200．7450．388腫瘤直徑(cm)2．7±1．12．6±1．30．3840．702腫瘤類型(例) 良性結(jié)節(jié)39420．2650．607 惡性結(jié)節(jié)32切除范圍(例) 單純腫塊切除2120 腺葉次全切除18220．5780．749 甲狀腺全切+擇區(qū)清掃32甲狀腺激素 FT3(pmol/L)2．1±0．32．2±0．41．3070．195 FT4(pmol/L)6．5±0．86．8±0．61．9730．052 TSH(μIU/mL)6．2±1．45．9±1．11．1080．271

兩組比較，均P>0.05.參考值范圍FT3：3.5～6.5 pmol/L，F(xiàn)T4：8.5～22.5 pmol/L，TSH 0.35～5.29 μIU/mL

1.2 手術方法

1.2.1 傳統(tǒng)術式 常規(guī)氣管插管全身麻醉，患者去枕平臥，肩下墊高，消毒鋪巾后選擇胸骨上2 cm明顯皮紋處作一弧形切口，根據(jù)腫塊大小切口長約4～6 cm(5.2±1.2 cm)，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，范圍上達甲狀軟骨、下達靜脈切跡、兩側(cè)達胸鎖乳突肌前緣；縱型切開頸白線，向側(cè)方分離帶狀肌群，探查雙側(cè)甲狀腺及結(jié)節(jié)；若為單發(fā)、邊界清楚、外露于甲狀腺表面或囊性腫塊，則考慮行單純腫塊切除術，縫合甲狀腺創(chuàng)面止血。若為多發(fā)、嵌于甲狀腺內(nèi)、實性腫塊等，則考慮行甲狀腺次全切除術：氣管前縱形切開甲狀腺峽部，甲狀腺下極分離并辨認喉返神經(jīng)、下甲狀旁腺，分離、切斷、結(jié)扎甲狀腺下動脈和甲狀腺中靜脈，由下往上分離甲狀腺至上極，再次辨認喉返神經(jīng)及上甲狀旁腺，分離、切斷、結(jié)扎甲狀腺上動脈，上一排文氏鉗并次全切除患側(cè)甲狀腺，縫合殘端止血。術中冰凍若為甲狀腺癌(3例)，則患側(cè)甲狀腺予以全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術，并根據(jù)腫塊大小及淋巴結(jié)探查情況加行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)擇區(qū)清掃術。創(chuàng)面徹底止血后留置負壓引流管一根，依次縫合皮下組織、皮內(nèi)連續(xù)縫合皮膚。

1.2.2 改良Miccoli術式 常規(guī)氣管插管全身麻醉，患者去枕平臥，肩下墊高，消毒鋪巾后選擇胸骨上低位領式切口，根據(jù)具體腫塊大小切口長約1.5～3.0 cm(2.0±0.2 cm)，依次切開層次同傳統(tǒng)術式，但分離范圍較窄：上達環(huán)狀軟骨、下達靜脈切跡、兩側(cè)達帶狀肌分布區(qū)域以內(nèi)便可，切開頸白線、分離帶狀肌及甲狀腺真假被膜之間，探查甲狀腺及結(jié)節(jié)。若行次全切則：單臂L型機械空間調(diào)節(jié)器牽拉手術切口并建腔，超聲刀縱型切開甲狀腺峽部，5 mm腔鏡輔助分離甲狀腺下極并辨認喉返神經(jīng)、下甲狀旁腺，由下往上超聲刀切斷甲狀腺中靜脈及粘連組織，腔鏡輔助仔細尋找并分離上甲狀旁腺及入喉處喉返神經(jīng)，超聲刀切斷甲狀腺上動脈并直接行甲狀腺次全切除術保留部分甲狀腺被膜組織，無需縫合。若為單發(fā)腫塊或甲狀腺癌則依上法切除，甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃范圍同傳統(tǒng)術式規(guī)范。

1.3 觀察指標

手術室指派專業(yè)護士記錄，手術時間認定為切開皮膚到皮膚縫合完畢的時間，術中出血量認定為吸引器所收集的所有血性液體，術后3天由病房護士收集引流袋內(nèi)血性液體；術中由主刀醫(yī)師在皮膚縫合結(jié)束后測量切口長度?；颊叱鲈汉蟮?個月門診隨訪填寫美容滿意度表格(總分為5分制)；復查電子鼻咽鏡判斷聲帶活動度分析喉返神經(jīng)功能，電子鼻咽鏡下見聲帶麻痹則定義為喉返神經(jīng)功能受損；復查鈣離子、PTH判斷甲狀旁腺功能，鈣離子低于2.0 mmol/L和(或)PTH低于本院正常值范圍1.48～7.63 pmol/L則定義為甲狀旁腺功能減退(損傷)。術后第2天開始口服左甲狀腺素鈉片，單純腫塊切除者(改良組∶傳統(tǒng)組=21∶20)每天50 μg,甲狀腺次全切除者(改良組∶傳統(tǒng)組=18∶22)每天75 μg，甲狀腺癌術后(改良組∶傳統(tǒng)組=3∶2)每天100 μg(由于甲狀腺已全切除故將資料排除統(tǒng)計)，術后第3個月門診復查甲狀腺功能判斷橋本氏甲狀腺炎生化改善情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后3天引流量的比較

兩組患者均順利完成手術，從表2可見，改良組手術時間、術中出血量、切口長度、術后3天引流量均較傳統(tǒng)組少(P<0.001)。

表2兩組患者手術時間、切口長度、術中術后出血量的比較

組別n手術時間(min)切口長度(cm)術中出血量(mL)術后3天引流量(mL)改良組4260．3±13．72．0±0．224．8±10．230．8±11．7傳統(tǒng)組4487．6±20．35．2±1．240．5±18．280．3±20．8t值7．27517．054．90313．51P<0．001<0．001<0．001<0．001

2.2 兩組患者美容滿意度、喉返神經(jīng)功能受損、甲狀旁腺功能損傷情況比較

兩組患者均在術后第3個月來院門診復診，改良組美容滿意度評分較傳統(tǒng)組高(P<0.001)，改良組術后較少出現(xiàn)頸前腫脹、皮下大范圍積液、瘢痕攣縮以及皮膚緊縮感。雖然實際上改良組較傳統(tǒng)組喉返神經(jīng)功能受損(改良組∶傳統(tǒng)組=2∶3)、甲狀旁腺功能損傷(改良組∶傳統(tǒng)組=1∶5)少，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3兩組患者美容滿意度、喉返神經(jīng)功能、甲狀旁腺損傷情況比較

組別n美容滿意度(分)喉返神經(jīng)功能受損(例)甲狀旁腺功能損傷(例)改良組424．5±0．221傳統(tǒng)組442．8±0．135統(tǒng)計量t=50．20χ2=0．166χ2=2．672P<0．001>0．05>0．05

2.3 兩組患者術后第3個月甲狀腺功能比較

兩組患者術后第3個月甲狀腺功能分別再次檢測FT3、FT4、TSH水平，雖然兩組比較FT3值差異有統(tǒng)計學意義，但兩組FT3值均在參考值范圍內(nèi)，故兩組FT3值差異無臨床意義；兩組FT4值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；改良組TSH值較傳統(tǒng)組低，兩組差異具有統(tǒng)計學意義，且改良組TSH值低于TSH參考值范圍、傳統(tǒng)組TSH值在TSH參考值范圍內(nèi)，故兩組差異有臨床意義。

表4兩組患者術后第3個月甲狀腺功能比較

組別nFT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(μIU/mL)改良組425．7±0．219．8±9．30．30±0．05傳統(tǒng)組445．4±0．423．2±10．52．80±1．70t值4．3671．5879．524P<0．001>0．05<0．001

3 討 論

腔鏡輔助甲狀腺手術作為一種安全、有效、學習曲線相對較短的甲狀腺手術方式，自國內(nèi)在2001年開始應用以來得到了廣大內(nèi)分泌外科、頭頸外科醫(yī)師的認可[5]；2004年高力等[6]將Miccoli術式引進國內(nèi)并進行了改進，將其應用于良性甲狀腺疾病的手術，改良的Miccoli術式將超聲刀應用于甲狀腺血管的切割和凝閉、組織的分離，并使用可調(diào)整懸吊器在頸部建立一定操作空間的腔室，提高了該術式的適用性。

Miccoli術式具備腺體損傷少、創(chuàng)傷相對小、術中出血少和切口美觀等優(yōu)勢，近年來得到推廣，并有學者不斷擴大該術式的適應證。Kim等[7]一項回顧性研究中收集了53例Miccoli術式患者，其中高分化甲狀腺乳頭狀癌69.8%，這其中又有42%的患者合并甲狀腺炎，術后僅發(fā)生17%的短暫聲帶麻痹、11%的短暫甲狀旁腺功能減低，故該文作者認為Miccoli術式在擴大適應證后并發(fā)癥與傳統(tǒng)術式相當。Miccoli術式創(chuàng)始人Miccoli 等[8]分析了該中心1998年到2009年1946例接受Miccoli術式的患者，該術式早期患者的選擇標準為甲狀腺良性結(jié)節(jié)小于35 mm、惡性結(jié)節(jié)小于20 mm，以及超聲評估甲狀腺體積小于25 cc(1 cc約為1 mL)，可疑或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、嚴重的甲狀腺炎癥均為該術式的禁忌征；通過對既往資料的分析及實踐應用，該中心修訂了Miccoli術式的適應證及擴大適應證，其中包括了中低危甲狀腺乳頭狀癌和合并有甲狀腺炎癥的甲狀腺結(jié)節(jié)。本科室在近幾年的臨床實踐中逐步將改良Miccoli術式適應證擴展，將該術式應用到合并有橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺結(jié)節(jié)治療中，取得了較好的實踐效果。本組資料中收集了86例橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，腫瘤平均大小約3 cm左右，其中42例為應用改良Miccoli術式，可以完成的手術切除范圍與傳統(tǒng)手術方式相當(P>0.05)，這其中有3例在改良Miccoli術中發(fā)現(xiàn)為甲狀腺乳頭狀癌，手術均順利完成，并未因橋本氏甲狀腺炎或意外診斷甲狀腺乳頭狀癌而更改為傳統(tǒng)手術方式。

臨床研究表明Miccoli術式較傳統(tǒng)甲狀腺手術方式具有先進性，Miccoli術式是一項安全、可靠、適用的甲狀腺手術路徑。Radford等[3]通過薈萃分析合并及探討了Miccoli術式對比傳統(tǒng)甲狀腺手術的5項前瞻性臨床研究，合并后共318人參與了這五項研究，分析表明Miccoli術式美容評價較高及疼痛指數(shù)較低，但手術時間較長，而喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能降低等術后并發(fā)癥兩組無顯著性差異，提示Miccoli術式在小體積甲狀腺切除中具有優(yōu)勢。國內(nèi)Liu等[4]同樣應用薈萃分析合并及探討了Miccoli術式對比傳統(tǒng)甲狀腺手術的9項隨機對照臨床研究，合并后共730人參與了這九項研究，研究顯示Miccoli術式術后疼痛較輕、切口較短、美容效果較好且患者滿意度較高，但手術時間較長，而傳統(tǒng)手術術后并發(fā)癥高于Miccoli術式1.6倍，但結(jié)果無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩項薈萃分析結(jié)果大致相同。本組資料中改良Miccoli術式術中出血量、切口長度、術后3天引流量均較傳統(tǒng)術式小(P<0.001)，而美容滿意度評分較傳統(tǒng)術式高(P<0.001)；術后喉返神經(jīng)功能損傷、甲狀旁腺功能降低并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術相當(P>0.05)，且改良Miccoli術式組喉返神經(jīng)功能損傷、甲狀旁腺功能降低均為短暫性的，均在1～3月后恢復。并且，改良Miccoli術式手術時間短于傳統(tǒng)手術時間(P<0.001)，這可能與手術組開展改良Miccoli術式已有3年時間有關，隨著手術組成員間的技術磨合以及對該技術熟練程度的提高，改良Miccoli術式簡單、快捷(分離范圍小，無需鉗、剪、扎有關，腔鏡放大作用等)的綜合優(yōu)勢逐漸得到體現(xiàn)。本研究結(jié)果與上述兩項薈萃分析基本一致。

橋本氏甲狀腺炎患者行甲狀腺全切除術并不會必然導致術后并發(fā)癥較一般甲狀腺手術增多，研究顯示有橋本氏甲狀腺炎合并癥的患者(其中橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)316人)行傳統(tǒng)甲狀腺全切術，僅2%的患者出現(xiàn)短暫的喉返神經(jīng)功能損傷、32.1%的患者出現(xiàn)短暫的甲狀旁腺功能減退[1]；在本項研究中改良Miccoli術式組4.7%的患者出現(xiàn)短暫的喉返神經(jīng)功能損傷、2.3%的患者出現(xiàn)短暫的甲狀旁腺功能減退，Miccoli術式和傳統(tǒng)術式兩組術后并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后并發(fā)癥未見明顯增加或減少。有研究認為喉返神經(jīng)損傷70%來自于牽拉，30%來自于熱損傷[9]，本研究改良Miccoli術式在開展初期，未足夠重視橋本氏甲狀腺炎的組織特點，其組織質(zhì)地脆、含水量較大及易出血，術中超聲刀切割后易產(chǎn)生大量高熱能的水分，水分流向甲狀腺背側(cè)易對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺形成一過性的熱損傷。據(jù)此，研究團隊后期在組織切割時對甲狀腺背側(cè)采取了保護性隔離措施，后期未再出現(xiàn)類似損傷。

改良Miccoli術式通過有效建腔、充分利用空間、簡化操作流程，最終減少了切口長度、創(chuàng)傷面積、手術時間，這些都將影響患者的美容效果(切口長度短、組織水腫輕、術中牽拉皮膚時間短等)。大多數(shù)研究認為Miccoli術式較傳統(tǒng)甲狀腺手術方式美容效果佳[10]，本組資料通過美容滿意度評分得出同樣的結(jié)果(P<0.001)；但也有學者通過分析兩種術式患者美容效果、自我形象、自信心評分并未得出差異性[11]，考慮可能的原因為兩組術式切口長度差異僅為1 cm左右，視覺評價不能客觀反映此差異的顯著性。本研究結(jié)果顯示兩組切口長度差異有顯著性(P<0.001)，故改良Miccoli術式組美容滿意度評分較傳統(tǒng)手術組高(P<0.001)。推測其原因可能由于傳統(tǒng)術式切除橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)，手術難度較大，醫(yī)師常通過選擇較大切口擴展視野，以降低術中出血量、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，而改良Miccoli術式通過有效建腔、腔鏡輔助(具有放大作用)有效的擴展了術中視野，滿足醫(yī)師在小切口中完成同類手術。由于本組資料觀察的時間僅為3個月，故改良Miccoli術式切口的縮小對長期美容滿意度的獲益仍需進一步觀察(6月～1年)。

由表1可知本組資料86例橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺功能平均值處于甲減期，多數(shù)患者在此期出現(xiàn)乏力、頸部不適、咽喉疼痛而就診，在就診過程中通過超聲無意間發(fā)現(xiàn)同時合并甲狀腺結(jié)節(jié)，而由于橋本氏甲狀腺炎可合并甲狀腺癌(共同病因)，或橋本氏甲狀腺炎可誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)癌變(癌前病變)[2]，故此68例患者均選擇了手術切除病灶。兩組患者術后第3個月甲狀腺功能分別再次檢測FT3、FT4、TSH，僅TSH值改良Miccoli術式組較傳統(tǒng)術式組低(P<0.001)，且該值低于TSH參考值范圍，而傳統(tǒng)術式組TSH值在TSH參考值范圍內(nèi)，故兩組差異有臨床意義。研究顯示兩組患者術后橋本氏甲狀腺炎均預后良好，手術對甲狀腺功能的影響不大，并未持續(xù)降低殘余甲狀腺的生理功能；但改良Miccoli術式組患者常規(guī)服用左甲狀腺素鈉片卻維持在亞臨床甲亢狀態(tài)，目前尚無資料解釋這一現(xiàn)象，考慮可能與改良Miccoli術式組對機體干擾少有關，超聲刀、腔鏡的應用提高了腫塊切除的精度，術中殘留正常甲狀腺組織較多，常規(guī)服用甲狀腺素鈉片劑量相對多于傳統(tǒng)術式組，臨床實踐中可根據(jù)患者情況適當降低該藥劑量。

從既往的研究[3-4]和本組研究來看，改良Miccoli術式在復雜背景下甲狀腺結(jié)節(jié)手術中的應用值得繼續(xù)推廣和深入研究，可根據(jù)各醫(yī)療單位的技術掌握程度適當擴展適應證[7-8]，但不可盲目追求更小的切口和更短的手術時間，需依據(jù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)合并癥的難易程度，以及患者的意愿，選擇適合的術式。

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2095-1116(2014)05-0486-05

2013-08-12

包錚，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺、乳腺腫瘤防治，E-mail:108431968@qq.com.通訊作者王松，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：甲狀腺、乳腺腫瘤腔鏡治療，E-mail:wangmomo1983@sohu.com.

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(此文編輯：朱雯霞)