，，，, (.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，湖南 長(zhǎng)沙 40007；.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科)

體位復(fù)位經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床分析

葉貴生1，唐成劍1，周長(zhǎng)征1，吳喜佳1,蔡曉2
(1.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科)

目的探討體位復(fù)位并經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法采用體位復(fù)位并Sextant微創(chuàng)脊柱系統(tǒng)治療胸腰椎骨折32例；測(cè)量手術(shù)前后椎體前緣高度變化及Cobb角的矯正程度，以及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。結(jié)果所有病人的術(shù)后椎體高度和后凸Cobb角較術(shù)前均具有顯著的恢復(fù)(P<0.01)。微創(chuàng)組較傳統(tǒng)切開(kāi)組不僅手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，而且術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著減少。隨訪(fǎng)期間無(wú)內(nèi)固定失敗病例，末次隨訪(fǎng)椎體高度和后凸矯正無(wú)明顯丟失。結(jié)論體位復(fù)位并經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)便，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，主要缺點(diǎn)在于撐開(kāi)復(fù)位程度有限和X線(xiàn)暴露時(shí)間較長(zhǎng)；而體位復(fù)位能有效克服Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位程度有限的缺點(diǎn)。

Sextant椎弓根螺釘，經(jīng)皮； 內(nèi)固定； 胸腰椎骨折； 體位復(fù)位

胸腰椎骨折在脊柱創(chuàng)傷中較為常見(jiàn)，其損傷機(jī)制復(fù)雜，損傷類(lèi)型呈多樣化，也為治療帶來(lái)多元化。2010年5月～2013年1月，本院采用體位復(fù)位經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折32例，術(shù)后均獲得了臨床滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病人入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰段脊柱A型骨折和僅伴有后部韌帶不完全損傷的B型骨折；(2)Load-sharing[1]評(píng)分小于6分，矢狀面指數(shù)小于25°；(3)不需要進(jìn)行直接減壓者；(4)單節(jié)段胸腰段脊柱骨折并無(wú)神經(jīng)癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)于椎體中柱壓縮明顯或椎體后壁骨塊明顯突入椎管內(nèi)的爆裂型骨；(2)伴有前縱韌帶損傷或椎板骨折有突入椎管內(nèi)傾向的B型骨折；(3)所有的C型脊柱損傷；(4)嚴(yán)重的脊柱不穩(wěn)定；(5)需進(jìn)行直接減壓的患者;(6)胸腰椎陳舊性骨折。

本組共32例患者，男23例，女9例;年齡27～58歲，平均45.9歲。所有病例ASIA分級(jí)為E級(jí)。損傷部位：10例T11、11例T12、8例L1、3例L2。致傷原因：墜落傷15例，交通事故6例，重物砸傷7例，跌撲等其他傷4例。急診X片影像學(xué)參數(shù)：后凸Cobb’S角18.4°±10.8°；椎體前緣壓縮率55.6%±8.5%。

1.2 治療方法

圍手術(shù)期處理：入院后完善各相關(guān)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備；患者體位予仰臥硬板床，胸腰段骨折部位墊枕以復(fù)位；入院2～3天后手術(shù)治療；圍手術(shù)期加強(qiáng)患者疼痛管理。

手術(shù)方法：全麻，取俯臥位調(diào)節(jié)手術(shù)床使患者椎體骨折部位過(guò)伸，達(dá)到滿(mǎn)意的閉合復(fù)位，C形臂X線(xiàn)機(jī)下定位。標(biāo)記損傷節(jié)段椎體和上、下位椎的椎弓根體表投影。開(kāi)路器探及橫突和關(guān)節(jié)突，上關(guān)節(jié)突與橫突相交處向下3 mm為進(jìn)針點(diǎn)，沿常規(guī)進(jìn)針?lè)较虼┐讨磷刁w前中柱，損傷節(jié)段椎體上、下位椎以開(kāi)路器為中心，做4處長(zhǎng)1.5 cm縱行切口，切開(kāi)皮膚及深筋膜；插入導(dǎo)針，取出開(kāi)路器，以軟組織擴(kuò)張器由細(xì)至粗依次鈍性擴(kuò)張椎旁肌，顯露至進(jìn)針點(diǎn)，沿導(dǎo)針以空心鉆鉆孔至椎體，擰入相應(yīng)長(zhǎng)度、直徑的空心萬(wàn)向椎弓根螺釘。將固定棒按弧形軌跡穿過(guò)皮膚并置入螺釘?shù)念^部，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)置螺釘連接桿。然后用配套的撐開(kāi)壓縮鉗沿固定桿縱向撐開(kāi)，復(fù)位滿(mǎn)意后分別擰緊固定螺帽，對(duì)側(cè)同法。經(jīng)C形臂X線(xiàn)透視傷椎高度復(fù)位理想后沖洗并縫合切口。術(shù)后3周在腰圍支具保護(hù)下下地活動(dòng)。

1.3 術(shù)后評(píng)估及隨訪(fǎng)

圍手術(shù)期測(cè)量手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院日數(shù)等指標(biāo)。術(shù)后1月、3月、6月、12月時(shí)復(fù)查X片，測(cè)量椎體前緣高度及后凸Cobb’S角。評(píng)估VAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患者的術(shù)前、術(shù)后1月、2月、6月和12月后隨訪(fǎng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

32例患者均順利完成手術(shù)，所有患者均獲得隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間13.2月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合時(shí)間3～6月，無(wú)感染、內(nèi)固定失敗、術(shù)中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪(fǎng)椎體高度和后凸矯正無(wú)明顯丟失。手術(shù)時(shí)間78.4±16.6 min；術(shù)中出血量55.4±12.0 mL；住院天數(shù)8.4±3.2天。從表1可見(jiàn)，末次隨訪(fǎng)與術(shù)前相比較，VAS評(píng)分、傷椎椎體前緣高度及后凸Cobb’S角均有明顯改善(P<0.05)。

表1體位復(fù)位經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效

指標(biāo)術(shù)前末次隨訪(fǎng)P值VAS評(píng)分8．4±1．61．9±1．70．003傷椎椎體前緣高度55．6%±8．5%92．9%±3．1%0．007后凸Cobb S角18．4°±10．8°6．0°±5．4°0．021

3 討 論

后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式，也是最常見(jiàn)的手術(shù)方式，但術(shù)中需要廣泛剝離椎旁肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，恢復(fù)慢，住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后疼痛明顯及對(duì)腰背肌功能影響較大，腰背部慢性疼痛發(fā)生率較高；且廣泛的剝離可能進(jìn)一步損害后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，影響后方復(fù)合韌帶的愈合[2]。微創(chuàng)手術(shù)己經(jīng)成為治療胸腰段脊柱骨折新的發(fā)展趨勢(shì)，經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)作為脊柱的一種有效手段，正受到越來(lái)越多的重視和得到更廣泛的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)為最大程度減少對(duì)后柱穩(wěn)定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，嚴(yán)格地說(shuō)可減少椎旁肌的血管神經(jīng)破壞，從而維護(hù)脊柱的軟組織平衡，避免脊柱活動(dòng)影響。無(wú)論是住院時(shí)間還是術(shù)中出血均大為減少，具有術(shù)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間短、切口小、平整美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)。如在此基礎(chǔ)上結(jié)合傷椎的經(jīng)皮椎弓根途徑強(qiáng)化，將符合脊柱骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。

椎弓根螺釘經(jīng)皮準(zhǔn)確置入是脊柱后路微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵之一，有研究報(bào)道經(jīng)皮椎弓根螺釘置入過(guò)程中，可能發(fā)生脊髓或神經(jīng)根損傷及內(nèi)臟或大血管損傷等并發(fā)癥[4]。所以本技術(shù)要求醫(yī)生有豐富的開(kāi)放植入椎弓根螺釘?shù)慕?jīng)驗(yàn)，術(shù)者應(yīng)熟悉局部臨床解剖，應(yīng)掌握正側(cè)位C臂監(jiān)視下椎弓根導(dǎo)針的真實(shí)位置，手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。本組病例未見(jiàn)類(lèi)似并發(fā)癥。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提升可縮短手術(shù)時(shí)間和X線(xiàn)透射次數(shù)，減少射線(xiàn)的暴露。

Sextant脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)也具有一些不足的方面。例如，Sextant脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)盡管提供了內(nèi)固定縱向撐開(kāi)和壓縮的輔助器械，但由于其可操作的行程較短，單純依賴(lài)器械操作很難達(dá)到脊柱骨折的復(fù)位要求。所以本組手術(shù)采取了術(shù)前臥床墊枕復(fù)位和體位復(fù)位的方法克服其不足，本組所有病例采用了這些方法，結(jié)果顯示術(shù)后病椎高度的恢復(fù)和矢狀面指數(shù)的恢復(fù)均能夠達(dá)到較為理想的效果。另一個(gè)缺點(diǎn)是X線(xiàn)透視次數(shù)較多，對(duì)患者及手術(shù)人員的輻射性損傷較大，隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的普及和推廣，為克服這一缺陷帶來(lái)了希望；且隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在微創(chuàng)脊柱外科進(jìn)一步的應(yīng)用[5]，Sextant脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)將獲得更為廣泛的臨床應(yīng)用。

[1] Mc Cormak T,Karaikovic E,Gaines RW.The load-sharing classification of spine fractures[J].Spine,1994，19:1741-1744.

[2] 張志成,孫天勝,劉智，等.微創(chuàng)經(jīng)皮空心椎弓根固定系統(tǒng)治療無(wú)神經(jīng)功能障礙的屈曲牽張型胸腰椎骨折[J].中國(guó)骨傷,2011,24(10):802-805.

[3] Luw W，Cheung KM，Li YW，et al.Bioaetive bone cement as aprincipal fixture for spinal burst fracture:an in vitro biomeehanical and morphologie study[J].Spine，2001，26:2684-2690.

[4] Wiesner L,Kothe R,Schulitz K,et al.Clinical evaluation and computed tomography scan analysis of screw tracts after percutaneous insertion of pedicle screws in the lumbar spine[J].Spine，2000，25(5):615-621.

[5] 黃文華，鐘世鎮(zhèn).脊柱椎弓根螺釘手術(shù)可視化的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2012，19(4):372-373.

PosturalReductionandPercutaneousSextantPedicleScrewInternalFixationintheTreatmentofThoracolumbarFractures

YE Guisheng，TANG Chengjian，ZHOU Changzheng，et al
(DepartmentofBoneTraumatology，theFirstHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine，Changsha，Hunan410007，China)

ObjectiveTo discuss position reduction and percutaneous Sextant pedicle screw internal fixation for treatment of thoracolumbar fractures.MethodsUse position reset and Sextant minimally invasive spine system in treatment of 32 cases of thoracolumbar fractures and measure fanterior flange height changes before and after operation and correction of Cobb Angle,as well as the operation time,intraoperative blood loss,hospitalization time.ResultAll the patient’s postoperative vertebral body height and convex Cobb Angle compared with preoperative have remarkable recovery(P<0.01).Minimally invasive group compared with traditional incision group not only significantly shortened the operation time and hospitalization time,but also significantly reduced intraoperative blood loss and postoperative flow.Ther was no internal fixation failure cases during the follow-up period,and the last follow-up of vertebral body height and the protruding after correction has no obvious loss.ConclusionsPosition reduction and percutaneous Sextant pedicle screw internal fixation operation is simple,with the advantages of small trauma,less bleeding,faster recovery.The main drawback is that open reduction is limited and X-ray exposure time is longer than the other.Resetting the position can effectively overcome the Sextant pedicle screws degree limited open reduction and internal fixation system faults.

Sextant pedicle screws； internal fixation； thoracolumbar fractures； postural reduction

2095-1116(2014)05-0465-03

2014-02-19

葉貴生，碩士，研究方向：脊柱脊髓損傷與疾病，E-mail：tang2543644@163.com.通訊作者周長(zhǎng)征，教授 主任醫(yī)師，研究方向：脊柱脊髓損傷與疾病，E-mail：zcz1108@163.com.

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(此文編輯：朱雯霞)