西安交通大學醫(yī)學院（西安710061） 邱 嶺 蘭賓尚

對我院2011年1月至2014年1月收治的46例腰椎滑脫行復位手術的患者，根據(jù)術后滑脫椎體復位情況分為兩組：完全復位組和部分復位組。并通過兩組患者的椎體滑脫率、滑脫角、椎間盤指數(shù)、滑脫變化率、植骨融合率、JOA評分及其優(yōu)良率等指標，來評價兩組不同復位結果的療效。

資料與方法

1 一般資料 收集腰椎滑脫行復位手術的患者46例，病例選擇標準：①滑脫分級為Ⅰ°、Ⅱ°者（按Meyerding滑脫分級標準）；②經(jīng)保守治療3個月無效者；③滑脫椎體不穩(wěn)定（按北京協(xié)和醫(yī)院標準［1］）或滑脫間隙椎間盤突出致椎管狹窄者；④內固定階段不超過3個椎體。排除標準：①合并有嚴重骨關節(jié)疾??；②合并有嚴重內科疾??；③有腰椎手術史者；④有嚴重的神經(jīng)及精神疾患者。根據(jù)術后滑脫復位情況分為完全復位組和部分復位組兩組。完全復位組25例，男4例，女21例，年齡32～73歲，平均56．8歲。其中，峽部裂性滑脫5例，退變性滑脫19例；Ⅰ°滑脫18例，Ⅱ°滑脫7例；L4滑脫16例，L5滑脫9例。部分復位組21例，男6例，女15例，年齡40～76歲，平均59．6歲。其中，峽部裂性滑脫4例，退變性滑脫17例；Ⅰ°滑脫15例，Ⅱ°滑脫6例；L4滑脫13例，L5滑脫8例。兩組患者的性別、年齡、滑脫階段、滑脫類型及分度、JOA評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），有可比性。患者術前均行腰椎正側位、雙斜位、屈伸應力側位X線片及MRI檢查。針對腰部及下肢神經(jīng)癥狀體征明顯并經(jīng)保守治療不能緩解者、滑脫椎體不穩(wěn)和（或）椎間盤突出等致椎管狹窄者行手術治療。

2 手術方法 兩組患者均采用相同術式。術中全麻滿意后，俯臥位，C形臂定位腰椎病變階段。取腰部后正中縱行切口入路，剝離椎旁肌，顯露棘突、椎板、關節(jié)突關節(jié)及橫突；以“人字嵴”法定位椎弓根，行椎弓根螺釘內固定；檢查螺釘置入無誤后，進行病變階段減壓松解；咬除相應階段棘突及椎板，去除增生肥厚黃韌帶及內聚卡壓的關節(jié)突，充分有效擴大椎管及神經(jīng)根管；顯露并徹底清除突出的椎間盤達骨性終板，經(jīng)椎間隙兩側分別置入填有自體骨粒的Cage，并安放于距椎體后緣約0．5cm處；上好連接棒，旋緊螺釘提拉復位滑脫椎體；且縱向加壓Cage至穩(wěn)固；檢查Cage位置良好，脊髓和神經(jīng)根無卡壓；嚴密止血，放置引流。

術后根據(jù)傷口引流量，一般在48h拔除引流管，并根據(jù)體溫、血常規(guī)、傷口情況等，應用抗生素3～7d，常規(guī)應用甲強龍等激素3d。1周后拍X線片復查腰椎內固定情況，若無異常，可在支具保護下坐起并適當站立活動。3個月內嚴禁彎腰負重。

3 評價指標 在術前、術后1周及末次隨訪時，常規(guī)拍攝腰椎正側位及屈伸應力側位X線片，測算椎體滑脫率、滑脫角、椎間盤指數(shù)［2］、滑脫變化率（即復位后再滑脫率）、植骨融合率（按Suk標準［3］）和JOA腰部功能評分［4］及其優(yōu)良率［2］，以評估各組的手術治療有效性、術后腰椎穩(wěn)定性及兩種復位情況下療效優(yōu)劣性。

4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13．0統(tǒng)計學軟件，計量資料用x±s表示，兩組患者計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料或率的比較采用χ2檢驗，同組患者兩樣本均數(shù)比較采用配對樣本t檢驗，同組患者不同時點的椎體滑脫率、滑脫角、椎間盤指數(shù)等的比較采用重復測量方差分析，P＜0．05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有患者術后獲得6～40個月（平均11．9個月）的隨訪。

1 各組治療有效性分析：兩組患者在術后1周及末次隨訪時的椎體滑脫率、椎間盤指數(shù)均優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表1。兩組患者末次隨訪時JOA評分明顯優(yōu)于術前評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表1。

2 腰椎穩(wěn)定性分析：兩組患者術后1周及末次隨訪時滑脫角，椎間盤指數(shù)進行組內比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），均表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性；但兩組滑脫率的組內比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），均有滑脫椎體失穩(wěn)定表現(xiàn)，見表1。

表1 兩組患者不同時點指標的比較

3 兩組療效分析：兩組間在末次隨訪時比較滑脫變化率、植骨融合率和JOA評分優(yōu)良率等指標，統(tǒng)計學上均無明顯差異（P＞0．05），見表2。

表2 兩組患者末次隨訪指標的比較

4 術后情況：兩組患者術后至末次隨訪時均未出現(xiàn)腦脊液漏，感染，內固定物斷裂、脫出及植入物移位等并發(fā)癥。

討 論

長久以來，無論腰椎手術內固定技術和椎間植骨融合方法如何發(fā)展演變，在術中遵循“徹底減壓松解受壓脊髓神經(jīng)和牢固有效穩(wěn)定脊椎”的理念，一直得到廣泛共識；然而，時至今日，對于滑脫椎體復位程度如何把握仍存有爭議。

若對滑脫椎體進行復位，常會出現(xiàn)完全或部分復位的情況。復位不全的原因［5］可歸為：①置入椎弓根螺釘出現(xiàn)偏差致釘?shù)澜Y構破壞擴大；②骨質疏松對螺釘?shù)陌殉至p小；③滑脫椎體周圍減壓松解不徹底；④椎弓根螺釘本身設計因素。相對于完全復位而言，不全復位時常會使我們對療效產(chǎn)生更多的疑慮，因為建立在廣泛松解減壓及Cage非骨性界面之上的復位不全，可能成為影響腰椎穩(wěn)定性和骨性融合的潛在因素。腰椎的穩(wěn)定性來源于很多因素，它們常是阻止復位的根源。相關研究［6］表明腰椎小關節(jié)在腰椎穩(wěn)定中起很大作用，術中應避免部分切除或全切，否則將引起腰椎明顯不穩(wěn)定；當全椎板切除合并小關節(jié)切除時，將顯著影響腰椎穩(wěn)定性。然而，在術中對椎板及關節(jié)突的處理，經(jīng)常是為了達到良好減壓松解效果而難以逾越的關鍵措施。我們在術中發(fā)現(xiàn)，對關節(jié)突關節(jié)內側半的切除常帶來良好的減壓及復位效果，當然穩(wěn)定性也隨之削弱。應用Cage作為椎間植骨替代物也并非完美。有文獻［7］表明，從生物型椎間融合器發(fā)展至金屬型椎間融合器，再到復合材料型椎間融合器，與手術相關的“融合器椎間不融合、松動、塌陷及碎屑效應等”問題并未完全解決，所以可吸收性融合器才成為近年研究開發(fā)的熱點。如此基礎之上的復位不全難免讓人擔心。

復位不全是否會導致腰椎失穩(wěn)并影響最終療效呢？經(jīng)過我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者雖然復位程度不同，但療效均較理想，統(tǒng)計學上并無明顯差異。分析其中原因，我們在術中均給予患者良好的神經(jīng)減壓，解除了癥狀；并且術后患者植骨融合率較高，其重建和維持了腰椎長久的穩(wěn)定性。研究中我們也發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后均有滑脫復位丟失的情況。其原因［8］可能在于：①復位提拉螺釘周圍的骨組織承受巨大壓力，可繼發(fā)壞死致復位丟失；②椎弓根螺釘抗脫位結構設計不足；③下床負重過早等。需要指出的是，兩組患者復位丟失實測值均未超過3mm，結合相關的X線表現(xiàn)，未達到腰椎不穩(wěn)的標準［1］（即北京協(xié)和醫(yī)院標準：屈伸應力側位X線檢查，臨近椎間隙成角超過10°，或位移超過4mm）；加之，兩組患者術后表現(xiàn)出良好的椎間植骨融合率。故我們認為，椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定與Cage植入聯(lián)合對兩組患者是穩(wěn)固和有效的，它們能在術后初期為最終的骨性融合提供結構保障，從而使滑脫椎體獲得持久穩(wěn)定性。

綜上所述，兩組腰椎滑脫癥患者經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定及椎間Cage植骨融合復位術后，雖然復位程度不同，但兩組均獲得良好療效，且未發(fā)現(xiàn)不同復位程度對療效有明顯影響。本研究仍有許多不足之處：①納入分析的病例數(shù)較少；②部分病例隨訪時間較短；③重度滑脫患者未納入研究等。諸多不足，我們將在以后的工作中逐步完善。

［1］ 朱 勇，趙 宏，邱貴興．腰椎不穩(wěn)的診斷和治療進展［J］．中國脊柱脊髓雜志，2009，19（2）：151．

［2］ 龐良龍．輕度腰椎滑脫癥復位程度與影像學指標及臨床療效的相關研究［D］．泰山醫(yī)學院，2010：11．

［3］ Ostelo RW ，Deyo RA，Stratford P，etal．Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain：towards international consensus regarding minimal important change［J］．Spine（Phila Pa 1976），2008，33：90-94．

［4］ 蔣協(xié)遠，王大偉，韓士章，等．骨科臨床療效評價標準［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：107-108．

［5］ 朱大成，張 強，陳君聲，等．腰椎滑脫手術中復位困難的臨床治療研究［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23（11）：894．

［6］ 戴先文，王全平，歐陽均，等．腰椎后路手術對其穩(wěn)定性的影響［J］．中國骨傷，2002，15（11）：651．

［7］ 石 巖，崔文崗，肖德明，等．腰椎椎間融合器臨床研究進展［J］．國際骨科學雜志，2013，34（1）：45-47．

［8］ 李興華，謝宜旭，翟明玉，等．腰椎滑脫手術復位問題的探討［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21（4）：264．