陜西省榆林市第二醫(yī)院（榆林719000） 高媛媛 郭增林 張世強(qiáng) 劉 江 馬小榮

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要采用多模式鎮(zhèn)痛療法，充分發(fā)揮各種鎮(zhèn)痛藥物的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)盡量減少單一藥物的副作用。本研究比較了地佐辛聯(lián)合布托啡諾與傳統(tǒng)藥物芬太尼在婦科手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年1～9月期間，本院收治60例婦科子宮切除術(shù)或卵巢腫瘤切除術(shù)的手術(shù)患者，年齡18～55歲，體重44～82kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者排除吸毒史或長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥史，排除嚴(yán)重肝腎功能異常的患者。

2 方 法

2．1 麻醉方法：所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉效果滿意。手術(shù)開始前靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液2mg，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、心電圖、脈搏血氧飽和度的變化。

2．2 分組：60例婦科手術(shù)患者，隨機(jī)分為A組（地佐辛＋布托啡諾＋托烷司瓊組）、B組（芬太尼＋托烷司瓊組）。每組30例，兩組患者的年齡、體重、身高、局麻藥用量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0．05）。

2．3 鎮(zhèn)痛方法：A組采用地佐辛注射液0．4mg／kg、酒石酸布托啡諾注射液0．08mg／kg、鹽酸托烷司瓊注射液5mg、加0．9%氯化鈉注射液到100ml；B組采用芬太尼0．02mg／kg、托烷司瓊5mg加0．9%氯化鈉注射液到100ml分別裝入電子控制鎮(zhèn)痛泵靜脈泵注。兩組患者于手術(shù)結(jié)束前20min靜脈給予地佐辛0．1mg／kg，作為負(fù)荷量。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用雙盲法記錄術(shù)后4h、8h、24h、36h的 VAS評(píng)分，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)。

3．1 鎮(zhèn)痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）：0為無痛，10分為劇痛。VAS＜3分，鎮(zhèn)痛良好；VAS3～4分，基本滿意；VAS＞7分，鎮(zhèn)痛差。

3．2 鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用Ramesy評(píng)分法：1分，不鎮(zhèn)靜，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)被喚醒；5分呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，呼喚不醒。鎮(zhèn)靜滿意為2～4分，鎮(zhèn)靜過度為5～6分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS變化情況 術(shù)后4h、8h、24h、36h，A組評(píng)分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsey評(píng)分 術(shù)后4h、8h、24h、36hA組的Ramsey評(píng)分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

3 手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組術(shù)后出現(xiàn)惡心1例，B組出現(xiàn)惡心5例，其中嘔吐2例；A組術(shù)后出現(xiàn)頭暈1例，B組頭暈1例；A組無皮膚瘙癢發(fā)生，B組皮膚瘙癢3例；A組和B組均無呼吸抑制發(fā)生。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsey評(píng)分比較（分）

討 論

多模式鎮(zhèn)痛的原理是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和（或）多種鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，以求達(dá)到完美鎮(zhèn)痛，并盡可能減少單一藥物和方法的不足及不良反應(yīng)。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物仍是阿片受體激動(dòng)劑。阿片受體現(xiàn)在主要可以分為κ、μ、δ三種，這些復(fù)雜的受體可以被不同的激動(dòng)劑激活產(chǎn)生不同的效應(yīng)，激動(dòng)μ受體會(huì)產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制、胃腸道蠕動(dòng)減少、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴。激動(dòng)κ受體會(huì)產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的脊髓抑制。δ受體與焦慮、心血管興奮有關(guān)。芬太尼是μ阿片受體類激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛效果確切，但惡心嘔吐皮膚瘙癢發(fā)生率較高。地佐辛是阿片受體的混合激動(dòng)拮抗藥，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～8倍，對(duì)μ受體具有部分激動(dòng)（主要是對(duì)抗）作用，可激動(dòng)κ受體，具有可以封頂?shù)逆?zhèn)靜作用［1］。這使得地佐辛既擁有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用［2］，又很少發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。布托啡諾屬于混合型阿片受體激動(dòng)拮抗類藥，主要激動(dòng)κ受體產(chǎn)生高效的持久鎮(zhèn)痛作用。作為μ受體拮抗劑可以通過對(duì)中樞神經(jīng)的作用而顯著減少自發(fā)性咳嗽，惡心嘔吐和皮膚瘙癢等一系列臨床癥狀［3］。A組是地佐辛和布托啡諾聯(lián)合用藥，利用它們的藥理特性可以減少兩者用藥，病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果憂于B組，惡心嘔吐、皮膚瘙癢的副作用發(fā)生率也明顯低于B組。

總之，地佐辛聯(lián)合布托啡諾用于術(shù)后靜脈PCIA可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，還可以減少鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，減少兩種藥物使用劑量，是一種理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

［1］ 李培生，林佳瑩．胸科手術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察效果［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（13）：38-39．

［2］ 陳興東，萬婷婷，段滿林，等．地佐辛預(yù)防和治療腹部手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的觀察［J］．東南國(guó)防醫(yī)學(xué)，2011，13（4）：324-326．

［3］ 江海霞，楊文艷，蘇彥尹．布托啡諾、芬太尼聯(lián)合治療術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床療效觀察［J］．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（6）：109-112．