陜西省榆林市第二醫(yī)院 （榆林719000） 張長山

腦血管畸形是一種先天性、非腫瘤性腦血管發(fā)育異常，多見于年輕人，是指腦血管發(fā)育障礙而引起的腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，并對正常腦血流產(chǎn)生影響［1］。腦血管畸形可分為動靜脈畸形（Arteriovenous malformation，AVM）、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、海綿狀血管瘤、靜脈血管畸形、Sturge-weber綜合征等，其中以動靜脈畸形最為常見，高達(dá)90%以上的比例，因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血是AVM的發(fā)病特點(diǎn)，常引起嚴(yán)重后果，導(dǎo)致預(yù)后不良，所以 AVM 受到非常高的關(guān)注［2，3］。目前，針對腦血管畸形的治療主要有血管內(nèi)栓塞治療、手術(shù)切除及放射治療，其中血管內(nèi)栓塞因近年來栓塞材料的改進(jìn)及醫(yī)生操作水平的提高，使其從原來的輔助治療地位上升到治愈性治療，其微創(chuàng)、并發(fā)癥較少的特點(diǎn)越來越受到醫(yī)生及患者的青睞［4］。故本文就血管內(nèi)栓塞治療對AVM的療效做一些研究工作，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2011年4月至2013年7月來我院住院治療的腦血管畸形患者64例，患者臨床資料完整，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會，患者知情同意。男42例，女22例，年齡為33．22±8．15歲，均在22～42歲之間，以顱內(nèi)出血表現(xiàn)入院為39例，以癲癇表現(xiàn)入院為8例，頭痛5例，頭暈9例，MRI發(fā)現(xiàn)3例。首先使用DSA確診，根據(jù)Spetzler-Martin分級，I級20例，II級23例，III級18例，IV級3例。使用隨機(jī)數(shù)表法，將64例患者平均隨機(jī)分成兩組，其中栓塞組32例，男23例，女9例，年齡為32．13±8．43歲，均在23～42歲之間，以顱內(nèi)出血表現(xiàn)入院為15例，以癲癇表現(xiàn)入院為6例，頭痛3例，頭暈6例，MRI發(fā)現(xiàn)2例，根據(jù)Spetzler-Martin分級，I級11例，II級9例，III級11例，IV級1例；手術(shù)組32例，男19例，女13例，年齡為33．87±7．84歲，均在24～42歲之間，以顱內(nèi)出血表現(xiàn)入院為24例，以癲癇表現(xiàn)入院為2例，頭痛2例，頭暈3例，MRI發(fā)現(xiàn)1例，根據(jù)Spetzler-Martin分級，I級9例，II級14例，III級7例，IV級2例。

2 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者均常規(guī)入院前CT檢查，院后MRI檢查，所有患者都行DSA確診。CT顯示出血表現(xiàn)為顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，但CT對范圍的判斷不夠準(zhǔn)確，MRI檢查相比CT可更清楚地看到病灶大小以及范圍，病變位于基底節(jié)區(qū)15例，頂葉24例，額葉13例，顳枕部9例，小腦3例。病變最大直徑1．8～10．2cm，平均6．23±4．35cm。

3 治療方法

3．1 手術(shù)組治療方法：根據(jù)血腫程度和病灶位置的不同，47例行顯微鏡下畸形血管切除和顱內(nèi)血腫清除術(shù)，5例行去骨瓣減壓術(shù)，9例行單純血腫清除術(shù)，3例進(jìn)行二期AVM顯微鏡下畸形血管切除。

3．2 栓塞組治療方法：患者術(shù)前12h禁水禁食，備皮準(zhǔn)備，全身麻醉，予心電監(jiān)護(hù)，使用Seldinger法穿刺右股動脈，置入6F導(dǎo)管，推入造影劑，行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈造影，對腦動脈畸形團(tuán)的供血動脈、循環(huán)時間進(jìn)行詳細(xì)了解。即使在腦表面的AVM，也應(yīng)對其行頸外動脈造影，了解其是否參與供血。全身肝素化以后，把6F導(dǎo)引導(dǎo)管的頭端放置在C2、C3水平的靶血管內(nèi)，調(diào)整DSA機(jī)頭至最佳角度，導(dǎo)入微導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲的指引下，超選擇進(jìn)入畸形血管團(tuán)，后行造影證實(shí)病灶部位，同時使用DSA路圖功能。用二甲基亞砜0．3ml緩慢打入微導(dǎo)管，速度為0．1ml／min，后進(jìn)行栓塞，材料使用Onyx。在發(fā)現(xiàn)栓塞材料反流至導(dǎo)管頭端標(biāo)記點(diǎn)后，或進(jìn)入主引流靜脈時，應(yīng)該立即停止栓塞操作，稍等片刻，再次進(jìn)行栓塞。如此反復(fù)進(jìn)行，使Onyx不斷分散于血管內(nèi)，盡可能做到完全栓塞，對比初始造影圖像，感到栓塞滿意或不再彌散時，緩慢將微導(dǎo)管拉直，拔出應(yīng)迅速。如遇多支動脈供血畸形血管團(tuán)，再次造影，反復(fù)重復(fù)上述過程。術(shù)后回病房6h后，將股動脈鞘管拔除。術(shù)后24h后行頭顱CT檢查，對麻醉蘇醒后血壓不穩(wěn)、煩躁不安者，應(yīng)立刻行CT檢查。

4 觀察指標(biāo) 對所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，最長達(dá)10個月，記錄日常生活功能（ADL），分級標(biāo)準(zhǔn)為：日常生活完全恢復(fù)正常為ADLⅠ級，部分活動恢復(fù)或可獨(dú)立生活為ADLⅡ級，需依靠他人幫助或扶拐行走為ADLⅢ級，意識恢復(fù)清醒但行走功能喪失，需臥床生活為 ADLⅣ級，植物生存狀態(tài)為 ADLⅤ級［5，6］。

5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)［7］參考血管內(nèi)介入栓塞法的療效標(biāo)準(zhǔn)，畸形血管團(tuán)完全消失為治愈性栓塞或切除；消失大于60%為大部分及以上栓塞或切除；消失＜60%為小部分栓塞或切除。

6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗，設(shè)P＜0．05作為統(tǒng)計學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 兩組療效的分析 栓塞組32例患者中，完全栓塞13例，大部分及以上栓塞28例，小部分栓塞4例；手術(shù)組32例患者中，全切27例，大部分及以上切除31例，小部分切除1例，兩組的完全栓塞或全切水平有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05），大部分及以上栓塞或切除以及小部分栓塞或切除差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2 兩組ADL情況比較 栓塞組32例患者中，ADL I為18例，ADL II為9例，ADL III為2例，ADL IV為2例，ADL V為1例；手術(shù)組32例患者中，ADL I為10例，ADL II為7例，ADL III為7例，ADL IV為6例，ADL V為2例；兩組的ADL比較，ADL I患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），其他ADL分級患者無明顯差異（P＞0．05）。

討 論

腦血管畸形是一種先天性腦發(fā)育障礙引起腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，并對正常腦血流產(chǎn)生影響的一種疾?。?］。腦血管畸形中最常見的是AVM，占腦血管畸形的90%以上，年出血率約為2%～4%，一旦發(fā)生腦出血，后果嚴(yán)重［9］。究其發(fā)病原因，是因為在胚胎期時，在不良因素的影響下，腦部的腦血管網(wǎng)發(fā)育異常，毛細(xì)血管發(fā)育不健全，在動靜脈之間直接相通形成短路，最終發(fā)展成畸形血管團(tuán)。AVM在男性發(fā)病率較高，首發(fā)癥狀常為顱內(nèi)出血、癲癇、頭痛、頭暈等，如不早期及時治療，再出血風(fēng)險較大。

過去，血管內(nèi)介入栓塞治療能夠減少巢的體積、閉塞關(guān)鍵的供血動脈為手術(shù)治療或立體定向放射創(chuàng)造有利的條件，作為輔助性的治療一直以來被廣泛接受與使用［10］。血管內(nèi)介入治療所用的傳統(tǒng)栓塞材料主要有聚乙烯乙醇（PVA）、n-丁基氰基丙烯酸酯（NBCA）等，目前，PVA已很少使用，NBCA因其能永久閉塞畸形血管團(tuán)，因此從投放臨床之初就被廣泛應(yīng)用，但是它的缺點(diǎn)也很明顯，粘性很強(qiáng)會導(dǎo)致對大的畸形血管團(tuán)長時間注射較為困難，使得每次注射面積有限，這也是血管內(nèi)介入栓塞療法過去常作為輔助治療的原因之一。而近年來，Onyx系列的出現(xiàn)，打破了AVM治療的格局。Onyx屬于乙烯乙烯醇共聚物（EVAL），是專門為AVM和動靜脈瘺而研發(fā)的一種新型非粘附性液體栓塞劑［11］。它最大的優(yōu)點(diǎn)就是可以延長注射栓塞劑的時間，從而使得栓塞的面積能夠更加廣泛，這也是近年來血管內(nèi)介入栓塞法日益趨向于治愈性栓塞的原因之一。

本次研究結(jié)果表明，栓塞組32例患者中，完全栓塞或全切13例，大部分及以上栓塞或切除28例，小部分栓塞或切除4例；手術(shù)組32例患者中，完全栓塞或全切27例，大部分及以上栓塞或切除31例，小部分栓塞或切除1例，兩組的完全栓塞或全切水平有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0．05，大部分及以上栓塞或切除以及小部分栓塞或切除差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0．05。提示血管內(nèi)介入栓塞治療對病灶的完全清除尚不如手術(shù)治療，這與解利平等［12］在顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形的Meta分析中的結(jié)論一致，另外，栓塞組32例患者中，ADL I為18例，ADL II為9例，ADL III為2例，ADL IV 為2例，ADL V 為1例；手術(shù)組32例患者中，ADL I為10例，ADL II為7例，ADL III為7例，ADL IV 為6例，ADL V 為2例；兩組的ADL比較，ADL I患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0．05，其他ADL分級患者無明顯差異，P＞0．05。這說明使用血管內(nèi)介入栓塞療法的近期生活質(zhì)量是高于手術(shù)組的，主要與該療法的創(chuàng)傷小，對神經(jīng)功能的損傷小有關(guān)，不過有一個問題值得注意，本研究因條件有限，僅隨訪了10個月，但是血管內(nèi)介入治療的完全栓塞率不如手術(shù)治療的全切率，所以遠(yuǎn)期是否會出現(xiàn)再出血，導(dǎo)致患者再次發(fā)病是不得而知的。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療作為幾年飛速發(fā)展的治療手段，在腦血管畸形，尤其是AVM來說，效果是值得肯定的，建議在臨床上使用這一技術(shù)，但因這一技術(shù)術(shù)者的熟練度可能尚不高，故外科醫(yī)生一定要多多練習(xí)，并熟悉操作后再應(yīng)用于臨床。

［1］ 孫久君，何朝暉．腦血管畸形的治療進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（22）：4129-4132．

［2］ 劉劍波．腦動靜脈畸形的血管內(nèi)治療42例臨床分析［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（23）：96-97．

［3］ 胡 安．腦血管畸形出血的手術(shù)療效分析［J］．中外醫(yī)療，2012，（35）：21-22．

［4］ 崔 濤．腦動靜脈畸形的血管內(nèi)治療［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（9）：90-91．

［5］ 闊思偉．血管內(nèi)介入栓塞療法對腦血管畸形病治療的作用［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11（28）：78-79．

［6］ 謝志敏．腦血管畸形急性出血外科治療效果分析［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（35）：10-11．

［7］ 王 忠，孫 超，李 彬，等．血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形的臨床分析［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（10）：13-15．

［8］ 王利強(qiáng)，劉盛明，孟 川，等．經(jīng)股動脈腦血管畸形的血管內(nèi)介入栓塞治療分析［J］．四川醫(yī)學(xué)，2008，29（6）：677-678．

［9］ 李明昌，陳謙學(xué)，王軍民，等．顱內(nèi)深部小型動靜脈畸形的血管內(nèi)介入治療［J］．中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（19）：8624-8626．

［10］ 何偉文，伍健偉，梁建峰，等．不同治療目的下腦動靜脈畸形的血管內(nèi)栓塞治療［J］．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（5）：276-281．

［11］ 朱 潔，趙 衛(wèi)．血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形［J］．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，（3B）：222-225．

［12］ 解利平，王宏勤．顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形的 Meta分析［J］．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（1）：220-224．