西安市兒童醫(yī)院新生兒科（西安710002） 陳 晨 張娟利 王 靜 于淑群

新生兒敗血癥是新生兒期細(xì)菌或真菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素，由此導(dǎo)致患兒出現(xiàn)全身各系統(tǒng)嚴(yán)重病變的的臨床綜合征［1］。新生兒敗血癥是新生兒新生兒感染性疾病中較常見也較嚴(yán)重的疾病，在我國新生兒敗血癥發(fā)病率與病死率仍較高。由于新生兒敗血癥早期癥狀不明顯且缺乏特異性，給早期診斷和治療帶來一定困難。而作為目前臨床上診斷新生兒敗血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”血培養(yǎng)，其檢查耗時較長，不利于疾病的早期診斷［2］。因此，如何早期診斷新生兒敗血癥成為臨床上亟須解決的問題。本研究通過檢測hs-CRP、PCT、WBC水平及其不同臨界值，評價其在新生兒敗血癥早期診斷中的價值，以期為臨床診斷提供依據(jù)。

資料與方法

1 臨床資料 確診敗血癥組：81例，其中男48例，女33例。平均胎齡39．13＋1．61周，入院體重3．32＋0．62kg，平均日齡11．85＋8．61d。均為西安市兒童醫(yī)院2012年3月至2013年3月新生兒科住院的診斷為新生兒敗血癥患兒，并剔除入院前應(yīng)用抗生素、血培養(yǎng)標(biāo)本污染、臨床資料不全病例等，還具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條：①血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；②如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另一份血或無菌體腔內(nèi)或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌［3］。臨床診斷敗血癥組：101例，其中男61例，女40例。平均胎齡39．13＋1．61周，入院體重3．32＋0．62kg，平均日齡11．85＋8．61d。也為西安市兒童醫(yī)院2012年3月至2013年3月新生兒科住院的診斷為新生兒敗血癥患兒，并剔除入院前應(yīng)用抗生素、血培養(yǎng)標(biāo)本污染、臨床資料不全病例等。血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)陰性，但有感染中毒的臨床表現(xiàn)，且有兩項及以上敗血癥篩查指標(biāo)陽性（WBC、CRP、血小板計數(shù)、PCT）［3］。非敗血癥組：80例，其中男47例，女33例，平均胎齡39．13＋1．61周，入院體重3．32＋0．62kg，平均日齡11．85＋8．61d。血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)陰性，且患兒一般情況好，僅有敗血癥的高危因素或單一非特異性臨床表現(xiàn)，伴有一項或不伴有敗血癥非特異性篩查指標(biāo)陽性，且臨床進(jìn)展不符合新生兒敗血癥，并剔除入院前應(yīng)用抗生素、血培養(yǎng)標(biāo)本污染、臨床資料不全等病例后作為對照觀察。三組患兒在胎齡、體重、日齡等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 標(biāo)本采集 患兒于入院當(dāng)天應(yīng)用抗生素前抽取雙側(cè)股靜脈血各1ml行血培養(yǎng)檢查，并采集靜脈血檢測hs-CRP、PCT，末梢血行血液分析。

3 檢測儀器與方法

3．1 hs-CRP：使用日立7180全自動生化分析儀（日本日立公司生產(chǎn)）和hs-CRP檢測試劑（上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)）檢測血清中hs-CRP含量（正常參考值0～3mg／L，≥3mg／L陽性）。

3．2 PCT檢測：PCT檢測試劑由德國柏林BRAHMS公司生產(chǎn)，檢測血清中PCT含量（正常參考值≤0．5ng／L，≥0．5ng／L為陽性）。

3．3 血液分析：使用日本Sysmex 800血液分析儀進(jìn)行檢測（WBC升高：≤3d者＞25×109／L，＞3d者＞20×109／L；WBC減低：＜5×109／L）。兒童專用培養(yǎng)瓶，微生物鑒定卡由法國生物梅里埃公司生產(chǎn)，血培養(yǎng)瓶放入BacT／ALERT3D血培養(yǎng)儀中觀察，陽性標(biāo)本轉(zhuǎn)種分離與血平板，VITEK32進(jìn)行鑒定。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 本組應(yīng)用Excel和SPSS15．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 以血培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，各指標(biāo)的獨立診斷的評價見表1～3。hs-CRP、PCT、WBC異常在確診敗血癥組和非敗血癥組間有顯著性差異（P＜0．05）。當(dāng) WBC升高（≤3d者＞25×109／L，＞3d者＞20×109／L）時，在確診敗血癥組和非敗血癥組間有顯著性差異（P＜0．05）；當(dāng) WBC降低（＜5×109／L）時，在確診敗血癥組和非敗血癥組間無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 確診敗血癥與非敗血癥中hs-CRP檢測結(jié)果比較（n）

表2 確診敗血癥與非敗血癥中PCT（ng／L）檢測結(jié)果比較（n）

表3 確診敗血癥與非敗血癥中WBC（×109／L）檢測結(jié)果比較（n）

2 以血培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，各指標(biāo)不同臨界值診斷的評價 見表2。在不同臨界值中，當(dāng)hs-CRP＞3mg／L，PCT＞1．5ng／L，WBC升高時準(zhǔn)確性越好，其敏感性分別為45．68%，12．34%，14．81%；特異性分別為80．00%，97．5%，96．25%；陽性預(yù)測值（PPV）分別為69．81%，83．33%，80．00%；陰性預(yù)測值（NPV）分別為59．26%，52．35%，52．74%。Youden指數(shù)分別為25．68，9．85，11．06。

表2 hs-CRP、PCT、WBC診斷敗血癥的評價（%）

3 各組中hs-CRP＞3mg／L、PCT ＞1．5ng／L、WBC升高時的陽性率 見表3。臨床診斷敗血癥組的各指標(biāo)陽性率較確診組和非敗血癥組高。

表3 各組中各指標(biāo)的陽性率（%）

4 聯(lián)合各指標(biāo)用于診斷的評價結(jié)果 見表5。聯(lián)合兩項或兩項以上非特異性指標(biāo)后，特異性均在90%以上。其中以hs-CRP＋PCT的準(zhǔn)確度最高。

表4 聯(lián)合兩項指標(biāo)以上診斷新生兒敗血癥的診斷試驗評價（%）

討 論

新生兒敗血癥時雖然病原學(xué)診斷可提供確定的依據(jù)，但需等待血培養(yǎng)、分離和鑒定結(jié)果，不能做到早期、快速診斷，一直不能及時采取有針對性的治療措施。因此需要借助一些炎性反應(yīng)標(biāo)志物來早期判斷、識別感染的存在。目前用于診斷敗血癥的非特異指標(biāo)有WBC、CRP、PLT、I／T、血沉、PCT及白介素-6等一些細(xì)胞因子［4］。本組旨在研究檢測hs-CRP、PCT、WBC水平，評價其在新生兒敗血癥早期診斷中的價值。

hs-CRP屬于急性期的反應(yīng)物質(zhì)，它是一種能夠與肺炎球菌菌體的C多糖其反應(yīng)的糖蛋白，其對炎癥、惡性腫瘤、組織壞死等的診斷和療效觀察具有重要價值。hs-CRP通常在感染后6～8h即可升高，疾病恢復(fù)后可降至正常。本組研究中，hs-CRP均比PCT、WBC異常的陽性率與敏感性高。但hs-CRP在非感染情況下，如組織損傷、窒息、缺氧缺血性腦病、胎糞吸入、抽搐、溶血等情況下也可以升高［5］，所以對于新生兒敗血癥的早期診斷特異性較差。在本研究中，hs-CRP的特異性比PCT、WBC升高的特異性低。所以hs-CRP的檢測是一種非特異性檢測，但它可提高檢測的敏感度因此如果同其他項目聯(lián)合監(jiān)測，應(yīng)該能指導(dǎo)臨床對敗血癥做出早期診斷。

PCT正常生理狀態(tài)下是由甲狀腺C細(xì)胞合成的一種降鈣素前體，可在細(xì)菌感染患者體內(nèi)急劇增高。細(xì)菌感染后4hPCT在血漿中開始升高，6～8h可達(dá)到高峰，并在以后的24h持續(xù)保持較高水平［6］。PCT在新生兒期不受母體PCT水平高低和缺氧、窒息損傷引起的急性應(yīng)激反應(yīng)的影響，并與新生兒自身細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，故對新生兒感染性疾病的診斷有特殊意義。有報道測定臍血PCT水平也有助于早期發(fā)現(xiàn)新生兒早發(fā)性感染［7］。在本研究中，PCT的特異性最高，其與hs-CRP聯(lián)合檢測，能提高新生兒敗血癥診斷的特異性。

本研究結(jié)果顯示：WBC異常與其他兩項非特異性指標(biāo)相比，陽性率、敏感性均偏低，且 WBC降低在確診敗血癥組和非敗血癥組間無顯著性差異。原因可能為：WBC異常在感染后需一定時間才出現(xiàn)異常；新生兒出生時，血液中兒茶酚胺水平較高，使WBC分類及計數(shù)在生后早期波動范圍大，易受胎齡、日齡等因素的影響，且某些病原菌、細(xì)胞因子和細(xì)胞集落刺激因子也可引起WBC的改變，因此WBC用于診斷敗血癥的準(zhǔn)確性偏低。

本組引用了Youden’s index J對三項非特異性指標(biāo)的不同界值進(jìn)行價值評價，以其值越接近于＋1，診斷的準(zhǔn)確性越好為標(biāo)準(zhǔn)得出［4］：當(dāng)hs-CRP＞3mg／L、PCT＞1．5ng／L、WBC升高時準(zhǔn)確性最高，是診斷新生兒敗血癥的理想界值。聯(lián)合各項指標(biāo)及分別聯(lián)合兩項指標(biāo)相比較，以hs-CRP＋PCT的準(zhǔn)確性最高。

本研究還發(fā)現(xiàn)：確診敗血癥組中各指標(biāo)的陽性率均低于臨床診斷敗血癥組，考慮與血培養(yǎng)檢出率低，及血培養(yǎng)常有檢驗誤差而影響了評價準(zhǔn)確性有關(guān)［4］。

綜上所述，對于新生兒敗血癥，hs-CRP敏感性最高，但易受多種因素如應(yīng)激反應(yīng)、組織損傷等的影響，故特異性較低，而聯(lián)合PCT、WBC指標(biāo)后，很好的彌補了其特異性低的缺點，加強了新生兒敗血癥診斷的綜合能力，降低了診斷新生兒敗血癥的漏診率。當(dāng)hs-CRP＞3mg／L、PCT ＞1．5ng／L、WBC升高時準(zhǔn)確性高，誤診率低，是診斷新生兒敗血癥的理想界值。

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［4］ 肖甜甜，王新宇，余加林．新生兒敗血癥非特異性指標(biāo)的診斷價值評價［J］．兒科藥學(xué)雜志，2010，16（3）：9-12．

［5］ 周培培，王 軍．降鈣素原在早期診斷新生兒敗血癥的價值［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（12）：1650-1652．

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