劉雙林

（河口縣人民醫(yī)院內(nèi)二科 云南 河口 661300）

隨著近年來腫瘤病人的增多，各種晚期腫瘤的并發(fā)癥也隨之增加，而胸腔積液是晚期肺部惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥，其特點為：其胸水生長迅速，常因大量胸腔積液壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，直接影響患者的心肺功能及生活質(zhì)量，給晚期肺癌癥患者帶來極大的痛苦，甚至導(dǎo)致死亡。因此如何控制患者的胸腔積液，改善壓迫癥狀，提高或改善病人的生活質(zhì)量及延長病人壽命，成為了臨床醫(yī)生的一個難題。本文應(yīng)用胸腔內(nèi)置管引流術(shù)＋局部化療治療惡性胸腔積液，簡單方便，創(chuàng)傷小，副作用小，能較快改善壓迫癥狀，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例的選擇：對象為河口縣人民醫(yī)院自2006年8月至2013年12月收治的30例肺癌并胸腔積液患者。其中，男性24例，女性6例，年齡在35-70歲之間，平均年齡為55歲。所有患者均為晚期肺癌并發(fā)胸腔積液。

1.2 臨床表現(xiàn)：惡性胸腔積液的癥狀與胸水的量和產(chǎn)生的速度有關(guān)系，少量積液患者可無癥狀，緩慢增長的中等量胸腔積液患者常在活動后有呼吸困難較輕，胸悶、氣促等癥狀，大量胸腔積液病人有明顯的咳嗽、咯血痰、胸悶、胸痛、氣促及呼吸困難，端坐呼吸、發(fā)紺等癥狀。大量胸腔積液的病人喜歡取患側(cè)臥位，這樣可以減輕患側(cè)的呼吸運動，有利于健側(cè)肺的代償呼吸，緩解呼吸困難。腫瘤侵襲胸膜、胸膜炎癥和大量胸腔積液引起壁層胸膜牽張均可引起胸痛，多呈持續(xù)性胸痛；膈面胸膜受侵時疼痛向患側(cè)肩胛放射?？人远酁榇碳ば愿煽龋尚厍环e液刺激壓迫支氣管壁所致。典型的胸腔積液體征，患側(cè)肋間隙飽滿，語顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰簦粑魷p弱或消失。氣管和縱膈向健側(cè)移位。

1.3 診斷：胸部正側(cè)位X片，CT，超聲波及胸腔穿刺是目前診斷胸腔積液最常用的方法。后前位胸片能檢出大于150ml的胸腔積液，CT科檢出少量胸水，胸水引流后CT可觀察胸膜及縱膈病變。超聲能檢出100ml左右胸水。

惡性胸腔積液常呈血性，多為滲出性，胸腔積液應(yīng)作生化、常規(guī)、細(xì)胞學(xué)檢查。比重＞1.018，白細(xì)胞數(shù)500～2500／mm3，蛋白定量＞30g／L，胸水蛋白與血清蛋白之比＞0.5，大多數(shù)胸水的葡萄糖正常，明顯降低提示腫瘤的細(xì)胞多，PH值＜7.3。各種腫瘤細(xì)胞學(xué)的陽性率不同，肺癌、乳腺癌約50～60%，惡性淋巴瘤較低，約15%，惡性淋巴瘤與正常淋巴細(xì)胞在光鏡下難于區(qū)別且為數(shù)不少的淋巴瘤病人的胸水常與肺門，縱膈腫塊所致淋巴管、血管回流受阻有關(guān)，并非胸膜受所致。多次胸膜活檢可以提高陽性率。

明確有轉(zhuǎn)移癌的患者病程中出現(xiàn)胸腔積液，要首先考慮本病，應(yīng)以治療原發(fā)腫瘤為主，無惡性腫瘤的患者出現(xiàn)胸腔積液時，應(yīng)首先排除心力衰竭、結(jié)核等原因引起特發(fā)性胸腔積液，胸腔穿刺并對胸腔積液進(jìn)行生化分析及腫瘤細(xì)胞檢查，或進(jìn)行胸膜活檢，一般均能確診。

1.4 方法：征得患者同意，給以患者行胸腔閉式引流，讓患者取背對椅坐位（見下圖），選擇肩胛下角線與第8、9肋間隙交點作為穿刺點，常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾并固定，常規(guī)用0.2%利多卡因作局部麻醉，用穿刺針于穿刺點垂直進(jìn)針進(jìn)入胸腔后回抽出胸水，通過穿刺針放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，用小刀劃開皮膚約0.3cm，用擴(kuò)張器擴(kuò)開皮下組織，拔出擴(kuò)張器，放入中心靜脈導(dǎo)管并固定，鋪上紗布，用膠布固定，并接上引流管?？刂坪靡魉俣龋^快可能導(dǎo)致縱膈擺動和復(fù)張后肺水腫，過慢纖維素易阻塞引流管使引流不暢，一般首先半小時內(nèi)引流800ml，然后定期放開引流管，控制在每半小時到一小時100-200ml速度引流，根據(jù)患者反應(yīng)逐漸增加引流量及引流時間；經(jīng)觀察每日引流量小于100-200ml或者胸部X片、B超證實大部分胸腔積液引流干凈后，即可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入化療藥物（化療藥物有絲裂霉素、順鉑、羥基喜樹堿、博萊霉素、阿霉素等）常用0.9%生理鹽水40ml＋絲裂霉素20mg＋地塞米松20mg胸腔注入，夾管24小時，讓患者平臥反復(fù)翻身，讓化療藥物與胸膜充分接觸，間隔3-5天后，用0.9%生理鹽水40ml＋順鉑60-100mg胸腔注入，每周1-2次，連續(xù)1-3次，至每日引流量小于100ml和查胸部X片、B超檢查證實胸腔積液全部吸收或基本吸收后即可以拔出中心靜脈導(dǎo)管。胸腔內(nèi)藥物注入能控制惡性胸腔積液增長的主要作用機(jī)制認(rèn)為是產(chǎn)生化學(xué)性胸膜炎，使胸膜粘連，胸膜腔閉塞導(dǎo)致胸水產(chǎn)生減少。中心靜脈置管引流胸腔積液操作過程中應(yīng)密切觀察病人，如發(fā)生頭暈、面色蒼白、心悸、胸悶、出汗或者劇烈咳嗽時立即關(guān)閉引流管，讓病人平臥休息，吸氧，可以給非那根25mg肌注；在引流過程中可能出現(xiàn)引流不暢、阻塞，但是可以用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗，若不通暢，可以應(yīng)用導(dǎo)絲復(fù)通。對化療藥物可能引起的不同系統(tǒng)的毒副反應(yīng)應(yīng)予對癥處理。

2 結(jié)果

收集了河口縣人民醫(yī)院自2006年8月至2013年12月肺癌并胸腔積液30例患者為治療組，同時選擇2002年10月至2013年10月惡性胸腔積液患者為對照組，兩組患者進(jìn)行回顧，歷史性對照分析研究：

2.1 對照：對照組30例采用常規(guī)胸穿反復(fù)抽取胸腔積液后注入抗癌藥，治療組采用中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔引流癌性胸腔積液，并經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物，針對兩組患者的療程、療效、并發(fā)癥、和存活時間進(jìn)行對照觀察，并記錄下對比結(jié)果。

2.2 結(jié)果，（見表1）。

表1 兩組患者治療并發(fā)癥及存活時間對比結(jié)果

3 結(jié)論

惡性胸腔積液常標(biāo)志腫瘤已經(jīng)進(jìn)入晚期，治療難度大，總的預(yù)后差。惡性胸腔積液能否得到控制與胸膜能否粘連和肺能否復(fù)張相關(guān)，生存時間與原發(fā)病相關(guān)，不同病理類型腫瘤并發(fā)胸腔積液，平均生存期相差很大?？梢圆捎萌碇委熁蛘呔植炕?，對于化療敏感的腫瘤（如乳腺癌、惡性淋巴瘤、小細(xì)胞癌）如果只使用全身化療 ，一部分病人的胸水有可能得到控制。但是對大量胸腔積液產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或胸腔積液不斷增多者應(yīng)先解除壓迫癥狀，同時可進(jìn)行胸膜腔內(nèi)治療。對預(yù)后不良的惡性胸腔積液病人，多數(shù)在數(shù)月內(nèi)死于原發(fā)腫瘤，針對胸腔積液進(jìn)行治療可減輕或消除癥狀，提高或改善病人的生活質(zhì)量及延長病人壽命。

中大量惡性胸腔積液按常規(guī)胸穿反復(fù)抽取胸腔積液后注入抗癌藥，療程長，并且胸腔積液難以抽盡，易引起積液在短期內(nèi)復(fù)發(fā)或造成胸腔包裹性積液，使治療不徹底，效果較差。本文經(jīng)過多年臨床實踐采用中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔引流癌性胸腔積液，并經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物，簡單方便，創(chuàng)傷小，副作用小，能較快改善壓迫癥狀，療效較好。

［1］ 陳灝珠主編.實用內(nèi)科學(xué)（第12版）［M］.人民衛(wèi)生出版社，2005年

［2］ 蔡柏薔.胸腔積液形成機(jī)制［J］.中華內(nèi)科雜志，1999，38（12）

［3］ 張敦華主編.實用胸膜疾病學(xué)［M］.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997年

［4］ 劉媛媛.胸腔置管引流加腔內(nèi)局部化療治療惡性胸腔積液的護(hù)理體會［J］.山西醫(yī)藥雜志：上半月，2010年 第12期

［5］ 謝美云，金蘭花，潘素素，高翠榮.胸腔內(nèi)置管引流術(shù)在惡性胸腔積液治療中的應(yīng)用［J］.臨床肺科雜志，2007年12卷11期

［6］ 范小紅，韓寶惠.惡性胸腔積液的治療［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005年第3期