王硯書

（紅河州滇南中心醫(yī)院／昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 云南 紅河州 661000）

隨著市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人均生活水平也隨之提高，進(jìn)而引起肥胖人數(shù)的快速增加。通過對大量臨床資料的研究后表明，肥胖患者在重要器臟的生理功能方面與健康人群相比有很大差異，并極易引發(fā)相關(guān)疾病，在臨床的手術(shù)治療當(dāng)中也會增加麻醉以及手術(shù)的風(fēng)險，因患者肥胖而引發(fā)的解剖異常情況也對麻醉的管理工作帶來了一定程度上的阻礙［1］。對肥胖患者實施腹腔鏡手術(shù)具有有效控制手術(shù)切口面積、縮短住院時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患者疼痛、避免脂肪的液化等優(yōu)勢，但由于肥胖患者的體質(zhì)問題，麻醉藥劑進(jìn)行反復(fù)應(yīng)用后將在脂肪中形成沉積，術(shù)后清醒緩慢、呼吸系統(tǒng)受到抑制等問題也較為明顯。本次研究當(dāng)中將采用不同的麻醉方法對肥胖患者行腹腔鏡下手術(shù)的麻醉效果進(jìn)行臨床分析，具體報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取110例將行腹腔鏡下手術(shù)的肥胖患者作為本次的研究對象，其中男性患者79例，女性患者31例，年齡范圍在20-55歲之間，平均年齡為38±3歲，體重范圍在75-120kg之間，平均體重為95±5kg，指數(shù)為32-38kg／m2，ASA范圍在Ⅰ-Ⅱ級之間。對全部肥胖患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，并未發(fā)現(xiàn)心、肝、肺、腎以及凝血功能方面的異常，隨后平均分為兩組，研究組55例患者在術(shù)中將采用全憑靜脈麻醉，對照組55例患者術(shù)中將采用靜息復(fù)合全麻。將兩組患者的年齡、性別、病情、病程等一般資料進(jìn)行對照比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：兩組患者的麻醉前準(zhǔn)備與麻醉誘導(dǎo)方法相同。在麻醉前30min采用0.5mg的阿托品與0.1g的苯巴比妥進(jìn)行肌肉注射，對上肢靜脈通路進(jìn)行開放，隨后應(yīng)用乳酸鈉林格氏液以10ml·kg-1·h-1的速度進(jìn)行靜脈輸注，并在術(shù)中采用全功能監(jiān)護(hù)儀對患者的SpO2、ECG、MAP、ECG、BIS等常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)方面，對患者進(jìn)行5min的面罩氧氣供給后，實施丙泊酚1.0-1.5mg／kg、芬太尼3-4μg／kg、咪達(dá)唑侖0.03mg／kg、順式阿曲庫銨0.1-0.15mg／kg的靜脈推注，隨后對患者采取氣管插管，以維持呼吸順暢［2］。

進(jìn)行麻醉維持時，研究組與對照組采用不同的方法維持麻醉效果。對照組在即將手術(shù)時采用芬太尼2μg／kg進(jìn)行靜脈推注，手術(shù)過程當(dāng)中采用1.5%-3.5%濃度的七氟醚使患者持續(xù)吸入，并采用2mg的順式阿曲庫銨對麻醉效果進(jìn)行追加維持。按照手術(shù)的刺激程度以及患者的術(shù)中表現(xiàn)，可采用芬太尼0.05-0.1mg加強(qiáng)麻醉效果；研究組采用以2-5mg·kg-1·h-1的速度進(jìn)行丙泊酚的靜脈推注、以0.1-0.2μg·kg-1·min-1的速度進(jìn)行芬太尼的靜脈推注，以此維持麻醉效果，手術(shù)過程當(dāng)中間斷性追加2mg的順式阿曲庫銨進(jìn)行麻醉效果的維持。

對本次研究當(dāng)中的所有患者進(jìn)行BIS的監(jiān)測，并維持患者的術(shù)中BIS值在30-60之間，按照手術(shù)刺激的程度以及BIS值進(jìn)行麻醉強(qiáng)度的調(diào)節(jié)。手術(shù)結(jié)束后停用維持麻醉的藥物供給，并于靜脈注射2mg新斯的明與1mg阿托品解除殘余的肌肉松弛作用，待患者恢復(fù)自主呼吸且平穩(wěn)后拔除氣管插管，將患者送回病房。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：對兩組患者6個時間點的BIS值進(jìn)行監(jiān)測與記錄，分別為：氣管插管（T1）、進(jìn)入切口（T2）、術(shù)后30min（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）、患者清醒（T5）、氣管拔管（T6）。另外，對患者手術(shù)結(jié)束并停止麻醉后睜眼的時間、拔除氣管導(dǎo)管的時間進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：本次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料表示采用P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

將兩組患者各時間點BIS值進(jìn)行對照比較，T2、T3、T4、T5時研究組與對照組相比BIS值較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他時間點兩組BIS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)中各時間點BIS值比較

表1 兩組肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)中各時間點BIS值比較

注：與對照組相比較，＊P＜0.05。

T1 T2 T3 T4 T5 T6對照組（n=55） 93.73±0.92 48.65±3.15 50.11±2.95 51.83±2.5組別4 79.45±3.64 93.75±0.83研究組（n=55） 94.33±0.83 52.75±3.45＊ 53.24±2.41＊ 55.11±2.02＊ 88.23±4.45＊94.22±0.63

兩組患者在睜眼時間以及氣管插管的拔除時間相比，研究組與對照組相比較短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組肥胖患者術(shù)后睜眼與氣管插管的拔除時間比較（min）

表2 兩組肥胖患者術(shù)后睜眼與氣管插管的拔除時間比較（min）

注：與對照組相比較，＊P＜0.05。

組別 睜眼時間 拔管時間對照組（n=55）9.4±1.5 11.4±1.6研究組（n=55） 5.3±0.5＊ 7.5±0.5＊

3 討論

肥胖患者較其他患者而言，在呼吸循環(huán)功能方面存在一定程度上的特殊性：胸腹部脂肪過厚，進(jìn)而造成了膈肌升高，胸順的應(yīng)性降低，肺活量、肺總量以及功能余氣量相對減少。另外，絕大多數(shù)的肥胖患者PaO2普遍偏低，為了維持體內(nèi)正常的CO2分壓，要驅(qū)動脂肪厚重的胸腹部將氣腹內(nèi)形成的高CO2血癥呼出，與常人呼吸循環(huán)相比要維持較高的分鐘通氣量，尤其是在手術(shù)時進(jìn)行藥物麻醉時，大多數(shù)藥物都會對患者造成呼吸抑制的作用，這就更增加了肥胖患者的呼吸障礙。肥胖患者行腹腔鏡下手術(shù)時，CO2氣腹與因此產(chǎn)生的高二氧化碳血癥能夠引起一系列的應(yīng)激反應(yīng)，對肥胖患者的機(jī)體循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)均可能造成嚴(yán)重的影響，因此對麻醉藥物提出了副作用小、無沉積、恢復(fù)意識快的要求［3］。

通過本次研究，對肥胖患者行腹腔鏡下手術(shù)的體會如下：①采用氣管插管進(jìn)行呼吸支持的全身麻醉維持方法最為安全有效；②肥胖患者由于插管耗費時間較長、余氣量以及氧氣儲備量與常人相比較少、氧氣消耗量較大，因此在氣管插管前必須給予3min左右的氧氣支持，避免低氧血癥的發(fā)生；③全憑靜脈麻醉的藥物的選擇方面，瑞芬太尼鎮(zhèn)靜作用顯著，起效快，作用時間較短；丙泊酚起效迅速、作用時間較短、藥物無沉積、清醒迅速且無不良反應(yīng)。兩種藥物結(jié)合使用能有效提高肥胖患者術(shù)中麻醉維持的效果以及加快術(shù)后清醒時間；④對肥胖患者實施全憑麻醉，在手術(shù)完成時如順式阿曲庫銨作用時間已結(jié)束，丙泊酚與瑞芬太尼在5-15min左右即可完成代謝過程，患者能夠恢復(fù)自主呼吸與清晰的意識，符合氣管導(dǎo)管的拔管指征；⑤本次研究當(dāng)中采用BIS對麻醉的深度進(jìn)行監(jiān)測，是當(dāng)前國際上通用的腦部鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測指標(biāo)，尤其是對于丙泊酚作用后產(chǎn)生的睡眠狀態(tài)監(jiān)測更為準(zhǔn)確。另外，BIS對于鎮(zhèn)靜的預(yù)測水平較高，對鎮(zhèn)痛成分敏感性較差，并且BIS值由麻醉當(dāng)中的催眠成分決定，以此來反應(yīng)患者的清醒程度，因此可參照BIS值對于患者的麻醉程度進(jìn)行監(jiān)測與調(diào)控。

通過本次研究結(jié)果表明，研究組采用的全憑靜脈麻醉或是對照組采用的靜息復(fù)合全麻，這兩種方式都能滿足肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)的麻醉需要。但全憑靜脈麻醉應(yīng)用于肥胖患者后，術(shù)后意識恢復(fù)完全，意識恢復(fù)速度較快、拔管時間較短，具有臨床推廣及應(yīng)用的價值。

［1］ 馬向東.靜脈吸入復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（12）：1280-1282

［2］ 徐源，李天佐，陳磊.腦電雙頻指數(shù)在全憑靜脈麻醉中的作用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（7）：578-579

［3］ 張金華，劉鯤鵬，李成輝.瑞芬太尼復(fù)合小劑量咪達(dá)唑侖用于ERCP監(jiān)護(hù)性麻醉的研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（7）：664-666