李國珍

（個舊市大屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院 云南 個舊 661007）

老年患者隨年齡增長，基礎疾病的增多以及免疫力的下降，加上天氣原因，部分原有的老慢支、肺氣腫患者常常因呼吸道感染而誘發(fā)肺、心功能不全，這種慢性肺源性心臟病引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，造成肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大以致發(fā)生右心衰竭，而老年患者往往伴隨三高疾病，尤其是動脈粥樣硬化而引起的冠心病給老年患者的血管彈性帶來負面效應，肺心病合并冠心病將嚴重影響老年人生活質(zhì)量，我院采取綜合性的干預措施，積極改善預后，收到了一定效果，下面診治中的一些體會分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011-07至2012-06于我院就診的2型糖尿病患者85例，研究組100例患者，其中男性60例，女性40例，平均年齡（65.8±11.2）歲，病程（10.28±1.47）年。臨床表現(xiàn)為：典型心絞痛24例，不典型心絞痛5例，呼吸困難、心前區(qū)不適52例，夜間陣發(fā)性呼吸困難40例，重度心力衰竭18例，心界向左擴大28例，A2＞P212例。對照組100例患者，男性63例，女性37例，平均年齡（66.1±10.5）歲，病程（11.05±1.21）年。典型心絞痛12例，不典型心絞痛2例，呼吸困難、心前區(qū)不適60例，夜間陣發(fā)性呼吸困難37例，重度心力衰竭20例，心界向左擴大30例，A2＞P212例。所有患者滿足以下條件：①排除因語言障礙、智能障礙等影響交流無法溝通者；②無肝、腎功能明顯異常；③無急性代謝紊亂及感染。④排除存在惡性腫瘤者；⑤排除未按照本次研究規(guī)定者。兩組患者年齡、性別以及病程時間等方面都無明顯差異［1］（p＞0.05）。

1.2 方法：對兩組患者病歷資料進行回顧性觀察與分析，同時參考目前臨床試驗設計要求，設計慢性肺源性心臟病合并冠心病患者臨床觀察表，并由專人對表中內(nèi)容（如患者姓名、年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)及治療措施等）進行詳細記錄與數(shù)據(jù)統(tǒng)計，然后對其結(jié)果進行分析。比較兩組患者各項指標。

1.3 評價標準［2-3］：按照1980年全國第三次肺心病專業(yè)會議所制定的／慢性肺源性心臟病診斷標準、1979年 WHO／缺血性心臟病命名及診斷標準。

1.4 統(tǒng)計學研究標準：應用SPSS17.0（產(chǎn)品與服務的統(tǒng)計學解決方案）軟件來進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理，以來表示數(shù)據(jù)，以t檢驗應用于計量資料，以X2檢驗應用于計數(shù)資料，采用q檢驗對兩組數(shù)據(jù)進行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓、血糖、TC、TG、LDL、HDL比較詳見表1，對照組各項指標均優(yōu)于研究組，兩者差異均存在統(tǒng)計學差異（p＜0.05）。

表1 兩組患者血壓、血糖等指標比較

2.2 兩組患者冠心病易患因素比較詳見表2，對照組患病人數(shù)高于研究組，兩者差異均存在統(tǒng)計學差異（p＜0.05）。

表2 兩組患者冠心病易患因素比較

2.3 兩組患者冠心病易患因素比較詳見表3，對照組患病人數(shù)高于研究組，兩者差異均存在統(tǒng)計學差異（p＜0.05）。

表3 兩組患者心電圖改變比較

3 討論

3.1 慢性肺原性心臟病是老年人常見肺疾病，患者多有長期反復發(fā)作的支氣管、肺部炎癥，導致肺毛細血管床破壞，氣流阻塞引起肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，右心負荷增加，發(fā)生右心室肥厚擴大。右心室功能失調(diào)直接導致體循環(huán)淤血，同時改變心臟結(jié)構(gòu)和心肌順應性［4］。心臟重量增加、右心肥大、右心室肌肉增厚、心室腔擴大、肺動脈圓錐膨脹、心尖圓鈍。該病最常見的并發(fā)癥為酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，老年患者多有基礎病，各種因素導致動脈管壁，更易引發(fā)冠心?。?］。但冠心病的各項心電圖表現(xiàn)與肺源性心臟病相似，容易發(fā)生漏診或誤診。

3.2 有研究數(shù)據(jù)表明大約有25%肺心病患者合并冠心病，國外尸檢結(jié)果也表明兩者間有一定的并存發(fā)生率［6］?；颊哂械湫偷男慕g痛發(fā)作史、肯定性心肌梗死急性或陳舊性病史、心臟重度順鐘向轉(zhuǎn)位及電軸左偏伴左前分支阻滯、左室肥厚伴明顯的ST-T缺血型改變，并且X線示左室大伴主動脈盂曲、延長、鈣化并排除風心病等即可確診。本文研究也表明慢性肺心病合并冠心病患者中出現(xiàn)左室肥厚伴明顯的ST-T缺血型改變明顯多于單純肺心病患者。同時冠心病患者更易出現(xiàn)血糖、血脂升高，而易患因素高脂血癥、高血壓、糖尿病和肥胖人數(shù)也有顯著差別。其中高血壓因素最高，為94%，近似為對照組的一倍。其次是肥胖因素，百分比差別最少的因素是糖尿病和高脂血癥。因此，肺心病患者如有高血壓、糖尿病、肥胖和高脂血癥則合并冠心病的可能性較大。心電圖檢查和某些冠心病的特征是鑒別兩病的重要依據(jù)［7］。典型的心電圖表現(xiàn)常見有急性或陳舊性心肌梗塞史、典型心絞痛、心界向左或左下擴大、心電圖有缺血型ST下移。如果單獨出現(xiàn)心電圖電軸右偏、重度右心衰竭應多考慮為單純肺心病。

3.3 胸悶、心絞痛是診斷冠心病的常見癥狀和重要診斷指標之一，但老年人心絞痛發(fā)作不典型或僅表現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適，應當特別注意。就本文患者就診時主訴癥狀表明只有不到1／4的患者有典型臨床表現(xiàn)。在緩解急性期癥狀治療，缺氧現(xiàn)象改善，酸中毒被糾正之后，對肺心病患者肺部羅音仍不減少。尤其是肺底羅音多，心律快，患者仍喘憋，不能平臥或有夜間陣發(fā)性呼吸困難者，要特別考慮兩病同時存在的可能。在治療合并肺心病和冠心病是，治療以控制感染，改善通氣，合理氧療為主，必要時可應用利尿、擴血管藥。

總之，老年人肺心病合并冠心病發(fā)生率隨年齡的增長而提高，但典型癥狀不明顯，漏診誤診可能性較大。往往肺心病的癥狀和心電圖表現(xiàn)常掩蓋冠心病表現(xiàn)。故臨床診斷時不能完全套用肺心病、冠心病的診斷標準，必須結(jié)合病史、癥狀、體征，并參照實驗室材料、冠脈造影等，綜合分析，作出診斷。

［1］ 張會春，金一淑.慢性肺心病合并冠心病28例分析［J］.慢性病學雜志，2010，12（4）：357-359

［2］ 張德炳，張樹基.危重急癥的診斷與治療［M］.北京：中國科學技術出版社，1995：101-103

［3］ 葉任高.內(nèi)科學［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：310-315

［4］ 蘭璇.慢性肺原性心臟病合并冠心病56例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2007，47（19）：251-252

［5］ 王雁.慢性肺源性心臟病合并冠心病的診斷體會［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010，9（3）：132-134

［6］ 賈浩.30例慢性肺源性心臟病合并冠心病患者的診療觀察與分析［J］.當代醫(yī)學，2011，（710）：67

［7］ 朱秀華.慢性肺心病合并冠心病90例的臨床分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3（1）：202-203