蔣 智

（云南省文山州人民醫(yī)院普外科 云南 文山 663000）

臨床普外科急腹癥常見疾病類型中，重癥胰腺炎占較高的發(fā)生比例，患者胰腺出血、壞死，多有體內(nèi)重要器官壞死伴發(fā)，嚴重者甚至中毒性休克［1］。起病急驟、進展迅速，對患者生命安全構(gòu)成嚴重威脅，應(yīng)用保守方案治療無明顯效果時，需把握時機，積極實施手術(shù)治療。本次研究共選擇100例重癥胰腺炎患者作研究對象，隨機分組就確診后1-7d手術(shù)與待病情穩(wěn)定實施手術(shù)預(yù)后進行比較，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次共選擇研究對象100例，男39例，女51例，年齡19-86歲，平均（48.4±.3）歲，均與中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺炎組制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，并經(jīng)CT或B超檢查確診。發(fā)病至就診平均（11.4±1.3）h。均以上腹部壓痛、反跳痛、上腹痛伴嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)，血淀粉酶升高。患者均自愿簽署本次實驗知情同意書，并排除機體其它系統(tǒng)嚴重疾患者，采用數(shù)字表分組法隨機按觀察組和對照組各50例劃分，組間一般情況具可比性，無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法。對照組：本組選取病例手術(shù)在病情確診后1-7d實施，常規(guī)麻醉，實施開腹手術(shù)，徹底清除腹部壞死胰腺組織，有效沖洗腹腔，并清除胰腺周邊腹膜后間隙及小網(wǎng)膜內(nèi)中毒液，于下腹腔內(nèi)及胰腺周圍放置引流管，以持續(xù)性灌洗。手術(shù)切口常規(guī)縫合并醫(yī)護。觀察組：術(shù)前基礎(chǔ)治療1周，包括持續(xù)胃腸減壓、禁食，維持酸堿度、電解質(zhì)、體內(nèi)水分平衡，取抗真菌類及抗生素藥防治感染，針對原發(fā)病治療，應(yīng)用生長抑制素，抑制胃酸分泌，胃管注入等，病情穩(wěn)定后實施手術(shù)，與對照組手術(shù)方式同。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS13.0版，計數(shù)資料行X2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組選取病例臨床治愈率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，并發(fā)癥率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治療情況比較［n（%）］

3 討論

重癥胰腺炎是一種消化胰腺被胰酶激活誘導(dǎo)自身炎癥形成的急性癥狀，患者一般情況下伴壞死、膿腫、假性囊腫等現(xiàn)象。由多種因素綜合作用所致，多為膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等引發(fā)，病死率居較高水平［2］。臨床以黃疸、休克、呼吸異常、腹痛、高熱等為主要表現(xiàn)。CT檢查周圍區(qū)多消失，網(wǎng)膜囊變性及網(wǎng)膜脂變性，密度增高，伴腹水及胸腔積液［3］。B超檢查胰腺呈不規(guī)則狀，明顯增大，邊緣模糊，回音不均勻且增強。臨床治療包括保守和手術(shù)兩種方案，對手術(shù)時機的把握是保障預(yù)后，降低死率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

研究顯示，采用保守方案對重癥胰腺炎患者治療無效時，需立即開展手術(shù)治療。有研究認為，早期實施手術(shù)可使體內(nèi)壞死胰腺組織盡量切除，有效防止感染，以減輕炎癥對人體的損害；同時也有學(xué)者認為，體內(nèi)胰腺壞死在早期手術(shù)時邊界不清，壞死組織無法準(zhǔn)確清除，無法保障手術(shù)效果，若在急性反應(yīng)期恰好進行手術(shù)，易使全身炎癥反應(yīng)加重，且重要內(nèi)臟因手術(shù)的操作增加缺血風(fēng)險，誘導(dǎo)內(nèi)毒素血癥，病情加重。延期手術(shù)病情穩(wěn)定、部分癥狀和體征消退，胰腺壞死組織具有較高的分辯條件，可徹底清除，達到提高治愈率的目的［4-5］。

本次研究中，確診重癥急性胰腺炎后，早期應(yīng)用抑制酶活性藥物、生長抑制，減少內(nèi)臟血流，抑制胰腺、促胃液素、胃酸、胃蛋白酶的內(nèi)外分泌，并松弛Oddi括約肌，使毛細血管外滲減輕，常用藥如奧曲肽、施化寧等?；颊吲R床癥狀改善，腹痛消失，血清淀粉酶活性下降為藥物停用指征。需積極治療膽道疾病，避免暴飲暴食，控制病情發(fā)作。行連續(xù)性血液凈化，改善患者氧合代謝指標(biāo)、臨床癥狀、血液生活，保證全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)得到控制，血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低血管活性藥物的用量［6］。因重癥胰腺炎病情易變化，有較多發(fā)病因素，病理機制復(fù)雜，多種方案聯(lián)用為新的治療途徑。盡早行血液凈化，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使炎癥介質(zhì)清除，降低臟器損害，提高治療效果。對并發(fā)癥和感染積極處理，待病情穩(wěn)定后，采用手術(shù)方案，積極將壞死組織清除，并引流灌洗，可顯著改善。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，觀察組選取病例臨床治愈率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，并發(fā)癥率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

但針對膽源性胰腺炎，此型胰腺炎處理時相對棘手，膽石未有效去除者術(shù)后易有復(fù)發(fā)。膽囊結(jié)石引發(fā)膽源性胰腺炎的機制為壺腹部括約肌水腫、痙攣、炎癥，膽道出口梗阻，使膽汁分泌阻滯，引發(fā)胰腺反流炎癥，或炎性滲出液向胰腺擴散，激活胰酶原，胰腺自身消化，應(yīng)用保守治療復(fù)發(fā)率較低，需再次手術(shù)，使病程延長，引發(fā)胰腺炎的原因未根本解除，轉(zhuǎn)為重癥胰腺炎，處理難度增大，故需把握手術(shù)指征，積極行手術(shù)治療［7］。手術(shù)時機選擇時一直存有爭議，部分傾向于急診手術(shù)，認為多合并發(fā)生嚴重膽總管末端結(jié)石，早期去除嵌頓結(jié)石，括約肌切開，緩解膽道梗阻癥狀，可預(yù)防胰腺炎繼發(fā)性出血壞死。而部分學(xué)者表示，急診手術(shù)有較高死亡率，并發(fā)癥多，需加強基礎(chǔ)治療，待病情穩(wěn)定、炎癥消退后，再開展手術(shù)，嵌頓結(jié)石多認為可自行排出，未影響病程。但擇期手術(shù)易延長病程，使并發(fā)癥幾率增加，積極開展手術(shù)，可降低意外事件率，保障手術(shù)安全［8］。

綜上，重癥胰腺炎患者需制定有效方案，早期行綜合全面的基礎(chǔ)治療，待炎癥消退、病情穩(wěn)定后實施手術(shù)治療，可使治愈率提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低，但針對膽源性重癥胰腺炎，尤其是有梗阻現(xiàn)象出現(xiàn)時，需立即實施手術(shù)治療，以使體內(nèi)梗阻解除，對壞死發(fā)展起到阻斷作用。故臨床醫(yī)師需對患者的實際情況綜合考慮，對手術(shù)治療時機合理把握，以提高患者生活質(zhì)量，為生命安全提供保障。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議［J］，中華消化雜志，2009，29：75-78

［2］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：532-534

［3］ 劉濱偉，鄭起，黃新余.外科手術(shù)時機及方式對重癥胰腺炎療效的影響［J］.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2007，28（3）：228-229

［4］ Working Party of the British Society of Gastroenterology，Association of Surgeons of Great Britain and Ireland，Pancreatic Society of Great Britain and Ireland，et al.UK guidelines for the management of acute pancreatitis［J］.Gut，2005，54（suppl 3）：1-9

［5］ 陳婧華，陳墾，王暉.急性胰腺炎發(fā)病機制研究進展［J］.世界華人消化雜志，2009，17（24）：2478-2483

［6］ 錢家鳴.急性胰腺炎［M］.陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：469

［7］ Bakker OJ，Van SHC，Besselink MG，et al.Prevention，detection and management of infected necrosis in severe acute pancreatitis［J］.Curr Gastroenterol Rep，2009，11（2）：104-110

［8］ 羅小平，黃華容，廖錦歧，等.急性重癥胰腺炎手術(shù)與非手術(shù)治療的對比研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（23）：17-18