陶民生

（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院口腔科 山西 運(yùn)城 044000）

后牙隱裂及折裂是臨床上頗為多見(jiàn)的一種牙體病損，嚴(yán)重的病損如果處置不當(dāng)，則可能導(dǎo)致患牙喪失。本人從2008年-2012年，在臨床收治該類(lèi)患者166例，共196顆患牙?，F(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下：

1 材料和方法

1.1 臨床資料：本組收集的166例病例中，男性96例，女性70例；年齡19-65歲。

1.1.1 牙位分布：收治的196顆患牙中，磨牙166顆，占85%。第一磨牙有137顆（其中以上頜第一磨牙最多120顆），占70%

1.1.2 患牙病損類(lèi)型：患牙以近遠(yuǎn)中向裂紋多見(jiàn)，舌、腭尖折損次之。具體情況（見(jiàn)附表）

附表 196顆患牙裂紋方向及折裂情況

1.1.3 患牙臨床情況：本組病例中，因牙本質(zhì)過(guò)敏，遇冷熱敏感而就診者僅占少數(shù)，絕大多數(shù)是有牙髓炎癥狀、根尖周炎、出現(xiàn)咬合痛或患牙裂開(kāi)、松動(dòng)、牙體缺損等癥狀才就診。

1.2 治療方法

①后牙隱裂，僅表現(xiàn)為牙本質(zhì)過(guò)敏者，對(duì)患牙進(jìn)行調(diào)合，以減小合力，并在裂隙處備洞用光固化復(fù)合樹(shù)脂或玻璃離子粘固粉充填修復(fù)。

②患牙已出現(xiàn)牙髓炎癥狀、根尖周炎、出現(xiàn)咬合疼痛，或患牙已輕度裂開(kāi)、松動(dòng)、裂隙貫穿髓室底，且未曾經(jīng)過(guò)牙髓治療者，均對(duì)患牙行鋼絲環(huán)扎，調(diào)合，然后進(jìn)行常規(guī)去髓，行根管治療，全冠修復(fù)。

③對(duì)延遲就診，牙齒折裂明顯，有嚴(yán)重根尖病變及松動(dòng)Ⅱ以上者，拔除患牙。

④對(duì)部分牙體缺損患牙，包括腭（舌）尖、頰尖折損，去除牙折片，折裂線位于齦下2MM以?xún)?nèi)者，若未有牙髓暴露，則以墊底，充填治療為主，并做全冠修復(fù)。缺損較大，牙髓已累及者，則常規(guī)行根管治療，全冠修復(fù)。

⑤對(duì)已經(jīng)牙髓治療的折裂牙，若未有根尖周病變或牙周病，則直接行鋼絲環(huán)，調(diào)磨后全冠修復(fù)。

1.3 療效評(píng)定：良好：無(wú)自覺(jué)癥狀，咀嚼功能好，牙周情況良好。一般：有輕徽患牙不適感，但對(duì)咀嚼功能無(wú)嚴(yán)重影響，繼續(xù)觀察者。失敗：患牙牙周紅腫、松動(dòng)、咬合疼痛，影響咀嚼功能，或出現(xiàn)瘺管，最終拔除者。

2 結(jié)果

本組196顆患牙，有32顆因就診時(shí)牙病損嚴(yán)重，不宜保存治療而拔除。其余164顆患牙經(jīng)積極治療后保存，隨方1～5年，其中良好者147例，占90%。繼續(xù)觀察13例，有4例在治療后1～2年，因嚴(yán)重根尖病變影響正常的咀嚼功能而拔除。

3 討論

3.1 致裂原因，牙隱裂又稱(chēng)牙微裂或裂隙性牙折，其特點(diǎn)是牙冠表面有細(xì)微的裂紋。下頜磨牙隱裂，常與合面近遠(yuǎn)中發(fā)育溝相重疊，并越過(guò)邊緣嵴而達(dá)鄰面。雙尖牙隱裂也常呈近遠(yuǎn)中向。上頜磨牙隱裂則常與合面遠(yuǎn)中舌溝重疊。牙隱裂多因牙齒硬組織發(fā)育缺陷，牙齒解部形態(tài)過(guò)分高陡，或由于不均勻磨損，承受合力的牙尖斜度過(guò)大等原因，當(dāng)側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)或咬合過(guò)緊時(shí)，頰舌尖之間產(chǎn)生較大的水平分力而使牙齒發(fā)生隱裂［1］。由于咀嚼過(guò)硬食物或食物中異物的意外損傷，也可導(dǎo)致牙隱裂。所以創(chuàng)作性合是造成牙隱裂的主要原因。本組病例中，磨牙有166顆（第一磨牙有137顆，占70%），磨牙發(fā)生隱裂或折裂的明顯多于其它部位的牙齒。這是因?yàn)樵诰捉肋\(yùn)動(dòng)中，磨牙所承受合力最大，且咀嚼運(yùn)動(dòng)中主要靠磨牙，因而發(fā)生隱裂的機(jī)會(huì)也就越多，其中上頜又明顯多于下頜（上頜磨牙有120顆），這是與咀嚼時(shí)上頜磨牙處于被動(dòng)撞擊狀態(tài)，并承擔(dān)著最大的合力密切相關(guān)。表淺的隱裂常無(wú)明顯癥狀，較深時(shí)則遇冷熱刺激敏感，或咬合時(shí)有不適感。因隱裂常與窩溝及發(fā)育溝相重疊，臨床上不易發(fā)現(xiàn)，若臨床上遇有牙本質(zhì)過(guò)敏，或咀嚼時(shí)發(fā)生難以解釋的游走性牙痛，較長(zhǎng)時(shí)間的咬合不適，有牙髓炎及根尖周炎癥狀，而未能發(fā)現(xiàn)患牙有深的齲洞、牙周袋或敏感點(diǎn)時(shí)，則應(yīng)考慮為牙隱裂。臨床檢查中，可將患牙牙面拭干，用碘酊涂抹，以確定有無(wú)裂紋并及時(shí)作出處理。對(duì)因齲洞過(guò)大，損及牙尖、邊緣嵴的、或洞型制備不合要求，存在薄壁弱尖，或經(jīng)牙髓治療后大面積充填的患牙，由于患牙抗力性差，脆性增大，在咀嚼時(shí)易發(fā)生折裂，故必需配合全冠修復(fù)。

3.2 治療原則：強(qiáng)調(diào)早期治療，在損傷發(fā)生后一周內(nèi)進(jìn)行治療是必要的。本組病例中有32顆患牙，因延誤就診，出現(xiàn)患牙裂牙、松動(dòng)度過(guò)大、咬合疼痛，出現(xiàn)瘺管等明顯癥狀，而不得不拔除。其余164顆患牙經(jīng)積極治療后有效率達(dá)90%，說(shuō)明大多數(shù)隱裂牙及部分折裂牙是能夠通過(guò)治療而有效地保存和恢復(fù)功能的。早期隱裂牙的治療關(guān)鍵是調(diào)合，通過(guò)磨除過(guò)陡的牙尖及斜面，適當(dāng)降低隱裂牙尖處的咬合力，脫離合接觸，從而防止裂牙裂隙的進(jìn)一步加深和完全折裂。對(duì)裂紋細(xì)小表淺的，可直接調(diào)合，并磨除隱裂溝，盡量保留活髓，用光固化樹(shù)脂充填或玻璃離子粘固粉充填修復(fù)。不主張用銀汞合金充填修復(fù)，是因?yàn)殂y汞合金為金屬導(dǎo)體，它的傳導(dǎo)性對(duì)牙髓有一定的刺激作用，另外其在充填固化過(guò)程中充填壓力及膨脹性會(huì)加劇裂縫的進(jìn)一步增寬。如果已引起牙髓炎及根尖周炎的，不論是否有完全折裂，主張都在鋼絲環(huán)扎后，再作調(diào)合及開(kāi)髓，進(jìn)行牙髓治療，對(duì)有貫穿性裂縫的患牙，要嚴(yán)密封閉牙體牙周間的交通裂隙。多數(shù)治療失敗的患牙，大多是由于髓室底裂隙清創(chuàng)、粘合、封閉不良等造成根分叉感染，炎癥擴(kuò)散所致?；佳乐委熗瓿珊笮杓皶r(shí)作全冠修復(fù)，用一次性完成根充，即刻全冠修復(fù)來(lái)進(jìn)行后牙縱折的保存治療，取得良好效果，其在時(shí)間上獲得優(yōu)勢(shì)。本組患牙則先行鋼絲環(huán)扎，在牙髓治療完成，再行全冠修復(fù)，是考慮患牙在經(jīng)過(guò)治療后以能否行使正常的咀嚼功能為全冠修復(fù)的前提條。這里必須強(qiáng)調(diào)的是在針對(duì)病因治療的同時(shí)，必須盡早做不銹鋼絲環(huán)扎。另外在隱裂牙及折裂牙的牙髓治療過(guò)程中，還應(yīng)避免過(guò)多的磨除牙體硬組織，充填時(shí)不應(yīng)使用過(guò)大的壓力，以免加重患牙的裂隙。對(duì)于已作過(guò)牙髓治療的折裂牙，若無(wú)明顯松動(dòng)，無(wú)嚴(yán)重的根尖周炎或牙周炎，可在鋼絲環(huán)扎后，直接調(diào)合，全冠修復(fù)。

［1］ 張舉之、口腔內(nèi)科學(xué)［M］版，北京：人民衛(wèi)生出版社，107-108