曹峻榮

（南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院 湖南 郴州 423000）

作為唯一被認(rèn)為能夠?qū)Ω渭?xì)胞癌予以根治的有效方法，肝切除術(shù)目前仍然是臨床治療肝細(xì)胞癌的首選方式。［1］以往，由于受醫(yī)療器械發(fā)展緩慢、臨床技術(shù)手段不完善等條件的制約，常規(guī)肝切除術(shù)多快速而粗放。近年來伴隨著術(shù)前肝功能檢測(cè)評(píng)估方法愈加科學(xué)系統(tǒng)、各種先進(jìn)醫(yī)療器械大量普及、手術(shù)理念更加完善、術(shù)中技術(shù)飛速革新，以術(shù)前評(píng)估科學(xué)周密、術(shù)中操作安全精準(zhǔn)、術(shù)后恢復(fù)快速為核心優(yōu)勢(shì)的精準(zhǔn)肝切除術(shù)得到迅速推廣實(shí)施。［2］這一先進(jìn)的技術(shù)革新手段被愈來愈多的肝外科醫(yī)生所推崇。本文對(duì)我院2010年1月-2012年1月行肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌的病例運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法加以分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：以我院2010年1月至2012年1月收治的76例行肝切除術(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者作為研究對(duì)象，其中男性患者56例，女性患者20例，年齡為23-69歲，平均年齡（44.4±1.9）歲。所有患者中行常規(guī)肝切除術(shù)患者37例，精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者39例。常規(guī)肝切除術(shù)組男性患者27例，女性患者10例，年齡為23-65歲，平均年齡（42.9±1.7）歲。精準(zhǔn)肝切除術(shù)組男性患者28例，女性患者11例，年齡為24-69歲，平均年齡（45.8±1.4）歲。

研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)為：患者的臨床癥狀及病理診斷等判斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌；術(shù)前經(jīng)CT、核磁共振成像等對(duì)患者肝臟精細(xì)評(píng)估，并結(jié)合肝功能指標(biāo)確認(rèn)患者可以進(jìn)行肝切除術(shù)；術(shù)前肝功能檢查膽紅素水平及血清蛋白值均處于正常范圍；患者無明顯心、腎等臟器功能不全，且應(yīng)排除各種手術(shù)禁忌；術(shù)前問詢確認(rèn)患者90天內(nèi)沒有進(jìn)行化療等輔助治療；確認(rèn)患者手術(shù)前的肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)為A級(jí)。76例患者中49例患者伴隨肝區(qū)疼痛，21例患者可明顯觸及上腹部包塊，6例無明顯臨床表現(xiàn)。所有患者中，入院時(shí)肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)為A級(jí)的52例，B級(jí)的24例，但經(jīng)積極干預(yù)均在術(shù)前達(dá)到A級(jí)。兩組患者的年齡、性別、臨床癥狀、病理表現(xiàn)等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＞0.05，無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法：常規(guī)肝切除術(shù)組：行Pringle法對(duì)入肝血流進(jìn)行阻斷。實(shí)施成功后使用電刀預(yù)先設(shè)定肝臟切除線，一般多設(shè)定在距離腫瘤組織邊緣1-2cm處。術(shù)中采用鉗夾法、指壓法等常規(guī)方法對(duì)肝組織離斷切除。左葉肝癌合并門靜脈左支癌栓和主干癌栓者，首先對(duì)其左肝葉行常規(guī)部分切除，開放門靜脈左支斷端使膽道取石鉗經(jīng)斷端進(jìn)入主干取出癌栓，開放第一肝門后靜脈血流可將癌栓碎片自門靜脈左支斷端沖出，血流50ml基本可將殘存癌栓沖刷完全。右葉肝癌合并門靜脈右支和主干癌栓的處理同上。對(duì)肝斷面較大及合并切除膽囊者，需檢測(cè)肝斷面是否有膽漏現(xiàn)象發(fā)生?？赏ㄟ^左肝管或膽囊管的斷端注入亞甲藍(lán)溶液后觀察肝斷面狀況予以排除。術(shù)后肝斷面對(duì)攏縫合開放血流，微創(chuàng)滲血部位電刀止凝，創(chuàng)面腹腔引流。

精準(zhǔn)肝切除術(shù)組：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行CT及MRI影像檢查評(píng)估以及肝臟功能的半定量評(píng)估，確定肝臟切除面邊緣狀況，保證切面累及管道和剩余肝容積及肝主要脈管結(jié)構(gòu)的仍能夠行使正常機(jī)能。即不僅要保證能夠徹底切除腫瘤病灶，還要確保剩余肝臟能夠完全滿足機(jī)體代償需求。同時(shí)對(duì)圍手術(shù)期可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)加以評(píng)估并設(shè)立預(yù)案。術(shù)中切除癌栓前再次明確癌栓所處位置、數(shù)量、大小及其與附近肝臟組織結(jié)合程度，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)優(yōu)化手術(shù)方案。選擇合適方式阻斷血流：半肝切除或右后葉切除可考慮對(duì)相應(yīng)的左側(cè)或右側(cè)入肝血流予以阻斷，右半肝切除則可行肝后隧道繞肝提拉法；肝Ⅵ段切除可考慮對(duì)右后葉支動(dòng)脈和門靜脈予以阻斷，左外葉、中肝葉切除及局部楔形切除可不阻斷血流。術(shù)中應(yīng)保證手術(shù)斷面脈管結(jié)構(gòu)的充分顯露，選擇最佳方法進(jìn)行處理。肝實(shí)質(zhì)病變輕者采用鉗夾法對(duì)肝組織予以離斷，肝實(shí)質(zhì)病變重者可在不阻斷入肝血流的情況下使用電刀對(duì)肝組織予以離斷。對(duì)肝斷面較大及合并切除膽囊者應(yīng)檢測(cè)有無膽漏現(xiàn)象，方法同前組。肝斷面均開放，完全止血后對(duì)斷面噴灑生物蛋白膠。

1.3 療效評(píng)價(jià)：對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)后并發(fā)癥（腹腔出血、膽汁溢漏、膈下感染、消化道出血和胸腔積液）發(fā)生人數(shù)等加以統(tǒng)計(jì)；對(duì)患者術(shù)后肝功能指標(biāo)血清白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）予以檢測(cè)；隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)發(fā)狀況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)結(jié)果行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)比，見表1。

表1 常規(guī)肝切除術(shù)組和精準(zhǔn)肝切除術(shù)組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)率和生存率統(tǒng)計(jì)對(duì)比，見表2。

表2 常規(guī)肝切除術(shù)組和精準(zhǔn)肝切除術(shù)組術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)率和生存率統(tǒng)計(jì)

3 討論

自十八世紀(jì)八十年代首例肝臟切除術(shù)成功以來，肝臟外科手術(shù)已經(jīng)擁有了百年發(fā)展歷程。［3］肝細(xì)胞癌的外科治療也經(jīng)歷了相當(dāng)長(zhǎng)的發(fā)展時(shí)期，從早期的肝臟盲目切除、肝葉解剖性切除和肝段解剖性切除等階段，到目前最廣泛使用的肝臟常規(guī)切除術(shù)，無不體現(xiàn)了一代代普外醫(yī)生的聰明智慧。［4］隨著現(xiàn)代科學(xué)理論以及先進(jìn)技術(shù)手段在外科醫(yī)學(xué)方面的廣泛運(yùn)用，肝臟外科整合應(yīng)用和集成創(chuàng)新愈加頻繁?，F(xiàn)代肝臟外科理念以追求微創(chuàng)和最大程度保存肝臟機(jī)能并獲得獲取最好的康復(fù)效果為目標(biāo)。因此，旨在從除病、保肝和減少機(jī)體損傷三者之間尋求最佳平衡點(diǎn)的精準(zhǔn)肝切除術(shù)運(yùn)用而生。［5-7］相較常規(guī)肝切除術(shù)而言，精準(zhǔn)肝切除術(shù)的核心優(yōu)勢(shì)在于能夠在最大化的減少手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)以及保護(hù)剩余肝臟的情況下，徹底清除肝細(xì)胞癌。［8］

本資料顯示，精準(zhǔn)肝切除術(shù)組術(shù)中出血量及輸血量均明顯少于常規(guī)肝切除術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率亦相較降低。肝功能指標(biāo)檢測(cè)顯示，精準(zhǔn)肝切除術(shù)組患者血清白蛋白指標(biāo)高于常規(guī)肝切除術(shù)組，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素含量更接近正常范圍。術(shù)后1年隨訪數(shù)據(jù)顯示，兩組患者在復(fù)發(fā)率以及生存率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而值得注意的是，本研究樣本數(shù)相對(duì)偏少，術(shù)后隨訪時(shí)間亦相對(duì)較短，精準(zhǔn)肝切除術(shù)遠(yuǎn)期療效觀察還有待于進(jìn)一步研究。綜上所述，基于全新醫(yī)學(xué)理念及手段發(fā)展的精準(zhǔn)肝切除術(shù)展示出了對(duì)患者機(jī)體損傷少、療效好、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。

［1］ 董家鴻，楊世忠.精準(zhǔn)肝切除的技術(shù)特征與臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)用外科雜志，2010，30（8）：638-640

［2］ 韋楊年，黃海，莫世發(fā)，等.精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（1）：67-72

［3］ 李凌霏.肝臟可視化與精準(zhǔn)肝切除的研究進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（10）：1180-1195

［4］ 丁義濤.肝細(xì)胞癌的肝臟切除治療進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2009，17（10）：955-961

［5］ 楊世忠，董家鴻.精準(zhǔn)肝切除在肝細(xì)胞癌治療中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2010，2（2）：16-19

［6］ 劉艷翠，郭尚福，安寧，等.解剖式肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌的分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（9）：1699-1701

［7］ 魏云生.常規(guī)肝切除術(shù)與精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌的臨床療效比較［J］.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2013，20（9）：963-965

［8］ 彭健，張陽德，肖維，等.完全腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除（附16例報(bào)告）［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（4）：420-422