陸宇翔

（云南省文山州人民醫(yī)院EICU 云南 文山 663000）

本文將對我院自2011年6月1日至2012年12月31日前來就診的60例ICU病房急性呼吸窘迫綜合征患者給予臨床研究，從而探討肺開放／復張策略在ICU病房中用于急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效，為提高此類患者臨床療效及生命安全提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：共選取急性呼吸窘迫綜合征患者60例進行臨床研究，其中男性42例、女性18例，年齡在19至71歲之間，平均年齡（41.32±2.54）歲，原發(fā)疾病：重癥肺炎25例、膿毒癥13例、腹部大手術后10例、重癥胰腺炎12例。按照患者抽簽順序?qū)⑵淦骄譃樗慕M，即A組、B組、C組、D組，每組患者15例。四組急性呼吸窘迫綜合征患者一般資料（性別、年齡、例數(shù)等）具有臨床可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標準：①患者起病較急；②患者PaO2／FiO2≤200；③患者經(jīng)臨床醫(yī)學影像檢查可知胸片顯示雙肺彌散性、斑片狀模糊陰影；④患者肺動脈楔壓（PCWP）經(jīng)檢查未大于18mmHg，或無左房壓升高的臨床證據(jù)；⑤患者于本次研究前未進行超過36小時的機械通氣治療；⑥患者及家屬對本次研究具有知情權(quán)，且均自愿簽署知情同意書。

1.2.2 研究方法：A組、B組、C組、D組患者分別采取控制性肺膨脹（SI）、高呼氣末正壓（PEEP）、嘆息（sigh）法、俯臥位通氣法實施肺復張治療，觀察并記錄四組患者治療后肺復張成功率，給予統(tǒng)計學分析，得出結(jié)論。

1.2.3 治療方法：①A組患者給予控制性肺膨脹（SI）肺復張治療，采用氣道雙相正壓通氣（BIPAP），SI的壓力30cmH2O（BIPAP高低壓均設30cmH2O），屏氣時間20s，屏氣結(jié)束后恢復肺復張前基礎通氣條件；②B組患者實施高呼氣末正壓（PEEP）的肺復張方法，根據(jù)臨床情況選擇適宜的呼吸末正壓水平，即盡可能在吸入氧濃度（FiO2）＜0.60時達目標氧合的最小呼吸末正壓水平，限制平臺壓為30cmH2O，給予鎮(zhèn)靜劑，將FiO2調(diào)至1.00，持續(xù)5min后開始肺復張，壓力支持（PS）降為0，呼吸末正壓水平在10s內(nèi)逐漸增至40cm H2O，持續(xù)30s后在5s內(nèi)降低呼吸末正壓水平水平，將FiO2、壓力支持和呼吸末正壓水平調(diào)至先前水平，恢復原通氣模式及條件；③C組患者嘆息法（sigh）實施肺復張，所有患者均經(jīng)口氣管插管取平臥位，應用呼吸機進行機械通氣，對所有患者均行鎮(zhèn)靜及肌松以去除患者自主呼吸的干擾，如果呼吸頻率每分鐘25次，則嘆氣頻率設定為每分鐘3次，設置嘆氣時PI=1.5X基礎期PI，同時限制最大PI≤cm H2O，嘆氣以外的呼吸機設置與基礎期階段相同；④D組患者給予俯臥位通氣的方法實施肺復張治療，獲得仰臥位時患者的氧合及血流動力學參數(shù)之后，將患者從仰臥位改變體位，即指導患者頭部偏向一側(cè)，雙肩下墊軟枕，骨盆下墊一大三角軟枕，使腹部懸空，防止腹主動脈受壓，影響靜脈回流，兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè)，之后即可實施肺腹張治療，整個過程必須保證氣管導管、呼吸機管道、靜脈導管及其他引流管等在位通暢。

1.2.3 肺復張成功指標：依據(jù)氧合改善，結(jié)合胸部X線、CT、PV曲線、血流動力學改變等，實施綜合評價臨床療效：①患者經(jīng)檢查可知PaO2／FiO2＞400；②患者經(jīng)檢查可知PaO2＋PCO2＞400；③患者經(jīng)胸部CT醫(yī)學影像掃描可知體內(nèi)塌陷肺泡面積＜5%。

1.3 統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)均使用軟件包spss11.5for windows進行統(tǒng)計學分析，對于計量資料用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組、B組、C組、D組急性呼吸窘迫綜合征患者經(jīng)不同方法實施肺復張治療后，四組患者肺復張成功率對比分析，具體結(jié)果見表1。

表1 A組、B組、C組、D組急性呼吸窘迫綜合征患者肺復張成功率對比分析

由表1可知，A組、B組、C組、D組急性呼吸窘迫綜合征患者實施不同肺復張方法進行治療后，肺復張成功率分別為86.67%、80.00%、86.67%、93.33%，四組患者對比結(jié)果無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征，即acute respiratory distress syndrome，簡稱ARDS，是臨床常見的危重急病，致病原因包括重癥肺炎、膿毒血癥、腹部大手術后感染、重癥胰腺炎等，是ICU患者死亡的主要因素，已引起廣大醫(yī)務工作者高度重視［1］。

近年來，隨著臨床醫(yī)學水平的不斷發(fā)展，肺開放／復張策略（即recruitment maneuver，簡稱RM）成為目前臨床搶救ICU急性呼吸窘迫綜合征患者的主要措施，已在臨床推廣使用，其主要實施方法為控制性肺膨脹（SI）、高呼氣末正壓（PEEP）、嘆息（sigh）法、俯臥位通氣法等。研究表明［2］，對ICU急性呼吸窘迫綜合征患者實施肺開放／復張策略的主要目的為使出現(xiàn)萎陷趨勢的肺泡未繼續(xù)加重萎陷程度，重新開放已經(jīng)萎陷的肺泡，開放已通氣的肺泡和再通氣的肺泡及其之間的氣道。肺開放／復張策略臨床優(yōu)點為增加急性呼吸窘迫綜合征患者功能殘氣量，糾正肺通氣／灌注（V／Q）比例失衡情況及缺氧狀態(tài)，避免肺組織反復開放／閉合產(chǎn)生剪切力造成的呼吸機相關性肺損傷（VALI），減少Q(mào)S／QT（＜10%）、消耗肺表面活性物質(zhì)及肺內(nèi)皮細胞損傷，減少產(chǎn)生繼發(fā)性炎性遞質(zhì)以及對血流動力學的影響［3］。

本文研究可知，應用控制性肺膨脹（SI）、高呼氣末正壓（PEEP）、嘆息（sigh）法、俯臥位通氣法對急性呼吸窘迫綜合征患者進行肺復張治療均能夠達到一定療效，且肺復張成功率均較高，但仍有部分患者肺復張失敗，其原因為可以實施肺開放／復張策略的方法很多，利弊不等，且由于患者具有差異性，因此其原發(fā)病、合并癥、耐受程度等均可影響肺復張治療效果，此外，進行臨床治療時所使用不同儀器設備對治療結(jié)果也各不相同［4］。

綜上所述，臨床醫(yī)師對ICU患者實施肺復張治療時，應根據(jù)患者具體情況及現(xiàn)有醫(yī)療條件進行綜合判斷，從而選擇更為合適的肺開放／復張策略方法，提高患者肺開放／復張成功率，保障患者治療效果及生命安全，若在治療過程中未達到滿意療效應及時改用其他有效方法治療［5］。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，23（4）：44-46

［2］ 王月華，李妍.膿毒血癥發(fā)病機制研究進展［J］.中國病原生物學雜志，2010，5（4）：299-300

［3］ Bond DM，McAloon J，F(xiàn)ronse AB.Sustained inflations improve∞spiratory compliance during high-frequency oscillatory ventilatiOil but not during large tidal volume positive-pressure vantilation in rabbits［J］.Crit Care Med，2012，22（4）：1269-1271

［4］ 黃曉梅，曾勉.肺復張策略在急性呼吸窘迫綜合征治療中應用的研究現(xiàn)狀［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，5（9）：393-397

［5］ Henzlr D，Mahnken AH，Wildberger JE，et a1.Multislice spiral computed tomography to detemine the effects of a recruitment maneuver in experimental lung injury［J］.Eur Radiol，2011，16（1）：1351-1359