李波妮

（陜西中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)研究生 陜西 咸陽(yáng) 712046）

直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂。直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱黏膜脫垂或不完全脫垂，多見于小兒，直腸全層向下移位，脫出肛外的稱為完全脫垂，嚴(yán)重的部分乙狀結(jié)腸向下套入直場(chǎng)內(nèi)脫出肛門，肛管隨著外翻，多見于成年人，若下移的直腸壁在肛管直腸腔內(nèi)成為脫垂，下移到肛門外稱為外脫垂。中醫(yī)稱之為脫肛。直腸脫垂在小兒、年老體虛、經(jīng)產(chǎn)婦中發(fā)病率較高，在男女兩性之間的發(fā)病率無(wú)明顯的差異，多采用手術(shù)治療為主的方法，其分為三度。我院自20012-2013年共收治Ⅱ-Ⅲ度直腸脫垂患者50例，均采用消痔靈直腸黏膜下點(diǎn)狀注射、柱狀注射的方法治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男21例，女29例，年齡最小的27歲，年齡最大的78歲。平均年齡58歲，病程2-32年，脫出長(zhǎng)度最短的10cm，最長(zhǎng)的17cm，脫出形態(tài)呈圓錐狀或柱狀。其中10例合并高血壓，9例合并糖尿病，5例合并前列腺炎，2例合并慢性結(jié)腸炎，1例合并肺氣腫，同時(shí)均伴有不同程度的肛門松弛。

2 治療方法

術(shù)前完查血、尿、糞常規(guī)及凝血四項(xiàng)，心電圖、胸片及空腹血糖。待術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)。術(shù)前3天口服甲硝唑，每次0.2g，每日3次，術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前晚洗腸1次，術(shù)晨清潔灌腸、備皮。

2.1 治療組：采用消痔靈直腸黏膜下柱狀注射術(shù)，采用以下治療兩個(gè)步驟：第一步：囑患者取左側(cè)臥位，確定骶管裂孔位置，用1%利多卡因20ml麻醉成功后，患者無(wú)不良反應(yīng)，改為截石位，肛周常規(guī)消毒，鋪巾，局麻加強(qiáng)。第二步：安兒碘棉球常規(guī)清潔肛管及直腸下段，將直腸黏膜暴露肛外，或在肛門鏡下，在肛外直腸黏膜3、6、9、12點(diǎn)齒線上1cm的黏膜下層柱狀注射。長(zhǎng)短視脫出長(zhǎng)度而定，每柱藥量2-3ml，注射完畢送回肛內(nèi)。術(shù)畢，消炎痛栓塞肛將一裹凡士林紗條的紗塊放入肛管以加壓止血。注射當(dāng)天適當(dāng)休息，不宜劇烈活動(dòng)。流質(zhì)飲食，控制大便1-3天。一般1次注射后可收到滿意效果，若療效不佳，7-10天后再注射1次，查無(wú)活動(dòng)性出血，凡士林紗條引流，無(wú)菌紗布加壓包扎術(shù)畢。

2.2 對(duì)照組：采用消痔靈直腸黏膜下點(diǎn)狀注射術(shù)，亦分兩步：第一步驟：同治療組。第二步驟：安兒碘棉球常規(guī)清潔肛管及直腸下段，將直腸黏膜暴露肛外，或在肛門鏡下，在齒線上1cm縱形選擇4-6行。每行選擇4-6點(diǎn)，各點(diǎn)距離相互交錯(cuò)，每點(diǎn)注藥0.2-0.3ml，不要過(guò)深刺入肌層或過(guò)淺注入黏膜內(nèi)，以免無(wú)效或壞死?？傉撘话?-10ml.注射完畢后用塔形紗布?jí)浩裙潭?。注射?dāng)天適當(dāng)休息，不宜劇烈活動(dòng)。流質(zhì)飲食，控制大便1-3天。一般1次注射后可收到滿意效果，若療效不佳，7-10天后再注射1次，查無(wú)活動(dòng)性出血，凡士林紗條引流，無(wú)菌紗布加壓包扎術(shù)畢

2.3 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)：兩組患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)，術(shù)中術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)發(fā)熱，但體溫均不超過(guò)38.5攝氏度，疑為吸收熱，未做特殊術(shù)后處理而自行消失。

2.4 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后禁食4h，補(bǔ)液、靜滴抗生素5d，第一次排便若排出困難可口服麻仁丸。大便后用排毒洗劑（院內(nèi)制劑）坐浴。術(shù)后第2d開始換藥，用碘伏棉球常規(guī)消毒創(chuàng)面凡士林紗條填塞，無(wú)菌紗布覆蓋，每日2次，早晚各1次，常規(guī)換藥。6h后進(jìn)食流質(zhì)，24h后普食，7～10d拆線。

2.5 注意事項(xiàng)：1）在縱行縫扎粘膜柱時(shí)，要保持與直腸縱軸平行，間距要適當(dāng)；2）注射療法最嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染，一旦發(fā)生，輕則為高位直腸間隙膿腫，重則可并發(fā)膿毒血癥，危及生命。因此要求術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，正確掌握操作方法。3）注射藥物以低濃度、大劑量為宜，消痔靈應(yīng)將原液2%利多卡因、注射生理用水稀釋成1：1濃度混合液

2.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：直腸恢復(fù)正常位置，排便或增加腹壓時(shí)直腸不脫出肛門外，無(wú)直腸黏粘膜脫垂；好轉(zhuǎn)：大便時(shí)仍有直腸粘膜脫出，脫垂粘膜程度輕，無(wú)直腸全層脫垂；無(wú)效：與治療前無(wú)明顯變化。

3 結(jié)果

2組臨床療效比較（見表1）。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

由表1可見：在總的有效率上兩組有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本組病例經(jīng)治療后49例治愈，1例糖尿病患者因切口感染拆除縫線充分引流后治愈，部分患者術(shù)后有不同程度的下墜感，但均于2周左右消失，術(shù)后所有病例均無(wú)出血，無(wú)脫出，無(wú)直腸粘膜壞死，無(wú)肛門狹窄。

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為直腸內(nèi)脫垂（脫肛）的常見病因?yàn)闉闈駸嵯伦?，亦有“中氣下陷，氣血不足”之說(shuō)。根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)《內(nèi)經(jīng)》《本草備要》中“下者舉之”“酸可收斂”“澀可固脫”等理論，我們選用“消痔靈”治療，消痔靈注射液以五倍子和明礬為主要成分，注射后可使組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使直腸與周圍組織粘膜與肌層形成粘連，從而使直腸固定。

直腸脫垂是一種常見的臨床征象，起病緩慢，無(wú)明顯全身癥狀，早期便后有粘膜從肛門脫出，便后能自行還納，以后漸漸不能自然回復(fù)，須手托或平臥方能復(fù)位。日久失治，致直腸各層組織向下移位，直腸或部分乙狀結(jié)腸脫出，甚至咳嗽、蹲下或行走時(shí)也可脫出?；颊叱Ｓ写蟊悴槐M和大便不暢，或出現(xiàn)下腹部墜痛，腰部、腹股溝及兩側(cè)下肢有酸脹和沉重感覺。因直腸粘膜反復(fù)脫出暴露在外，常發(fā)生充血、水腫、糜爛、出血。故肛門可流出黏液，刺激肛周皮膚，可引起瘙癢。

直腸脫垂的手術(shù)方式多一百多種以上。常用術(shù)式有：（1）直腸黏膜縱行折疊、硬化塑形術(shù)，適于直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套疊，直腸遠(yuǎn)端黏膜內(nèi)脫垂，中短直腸內(nèi)套疊。（2）直腸周圍間隙注射術(shù)，適于直腸遠(yuǎn)端或中段黏膜內(nèi)脫垂。（3）膠圈套扎術(shù)，適于直腸遠(yuǎn)端或中段黏膜內(nèi)脫垂。（4）經(jīng)肛門直腸粘膜環(huán)切、肌層折疊縫合術(shù)，適于高位直腸內(nèi)脫垂，深度達(dá)8cm以上者。（5）吻合器直腸粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)，適于直腸遠(yuǎn)端粘膜內(nèi)脫垂，中段直腸內(nèi)套疊。（6）腹腔鏡手術(shù)：有直腸前切除、直腸固定術(shù)及直腸懸吊術(shù)等多種方法，老年人亦可耐受。但老年人直腸脫垂由于發(fā)病機(jī)制的特殊性，又同時(shí)伴有相關(guān)的心血管和肺、腦、內(nèi)分泌等多種老年性疾病，不能耐受較大創(chuàng)傷的打擊，在經(jīng)保守治療不佳時(shí)，選擇手術(shù)的方式及入路應(yīng)有十分重要的意義。

直腸脫垂是肛腸外科較為嚴(yán)重的常見病，而目前病因尚未完全清楚，有腸套疊學(xué)說(shuō)、滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)等。我院采取直腸粘膜下消痔靈柱狀注射術(shù)的手術(shù)方式是針對(duì)直腸粘膜松弛伴有肛門松弛、收縮乏力而推行的。由于藥物的致炎作用和異物的刺激，產(chǎn)生粘連固定作用，從而使脫垂的直腸重新固定到原來(lái)的位置。尤其是對(duì)于年齡較高，病程較長(zhǎng)、心肺功能較差的患者，用消痔靈經(jīng)直腸注射治療，能夠達(dá)到消除、改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量的治療目的。目前仍被認(rèn)為是診治直腸脫垂的良好術(shù)式。

［1］ 李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2007，253-256

［2］ 何永恒，凌光烈.中醫(yī)肛腸科學(xué)［M］.北京：清華大學(xué)出版社，181-194

［9］ 任建國(guó).中醫(yī)肛腸病學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，134-142

［4］ 黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：809-823

［5］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，532-533

［6］ 李國(guó)棟.中西醫(yī)臨床肛腸病學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996：164-166

［7］ 胡伯虎.大腸肛門病治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2001：377-395