馮蓮香

（山西長平煤業(yè)有限責(zé)任公司王臺(tái)醫(yī)院 山西 晉城 048006）

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率低，但是一旦發(fā)生處理不當(dāng)會(huì)對(duì)母嬰造成很大傷害，如新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等，甚至造成新生兒死亡。產(chǎn)婦損傷如軟產(chǎn)道損傷、子宮破裂、產(chǎn)后出血等。給產(chǎn)婦家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也容易引起醫(yī)療糾紛。故入院正確估計(jì)胎兒體重、孕婦骨盆條件，及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，可避免肩難產(chǎn)的發(fā)生，減少對(duì)母嬰的危害。本文對(duì)我院16例肩難產(chǎn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)肩難產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，減少肩難產(chǎn)的發(fā)生和并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 資料：2007年7月～2012年10月在我院分娩的產(chǎn)婦，共1847例，其中發(fā)生肩難產(chǎn)16例，發(fā)生率為0.86%。肩難產(chǎn)16例為難產(chǎn)組，隨機(jī)抽取同期經(jīng)陰道分娩順產(chǎn)的20例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。兩組產(chǎn)婦年齡20～35歲，平均年齡27.34±4.78歲，孕周37～42+3周，平均276±8.7天，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法：比較兩組孕婦的宮高、腹圍、胎兒雙頂徑、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷情況、骨盆異常；新生兒的出生體重、評(píng)分及新生兒損傷；娩肩時(shí)使用的輔助助產(chǎn)手法。分析肩難產(chǎn)的高危因素，評(píng)價(jià)肩難產(chǎn)的處理方法，預(yù)測(cè)及預(yù)防肩難產(chǎn)，對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)。

表1 孕產(chǎn)婦的各項(xiàng)檢查指標(biāo)

表2 孕產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥指標(biāo)

1.3 肩難產(chǎn)的診斷：胎兒胎頭娩出后，前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩為肩難產(chǎn)［1］。為了使診斷標(biāo)準(zhǔn)化，將它定為胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔≥60s，或需使用輔助手法協(xié)助胎肩娩出者［2］。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)及分娩并發(fā)癥比較：難產(chǎn)組與順產(chǎn)組產(chǎn)婦的宮高、腹圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而胎兒雙頂徑差異無顯著性（P＞0.05）（表1）。難產(chǎn)組第一產(chǎn)程平均10.51±2.38h，第二產(chǎn)程1.83±0.26h；順產(chǎn)組第一產(chǎn)程平均7.35±2.43h，第二產(chǎn)程1.12±0.18h；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。軟產(chǎn)道損傷難產(chǎn)組15例，順產(chǎn)組2例，骨盆異常難產(chǎn)組3例，順產(chǎn)組1例，產(chǎn)后出血難產(chǎn)組9例，順產(chǎn)組3例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.2 兩組新生兒情況的比較：兩組新生兒的出生體重、產(chǎn)傷，難產(chǎn)組均高于順產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新生兒出生時(shí)阿氏評(píng)分存在一定差異（P＜0.05），難產(chǎn)組新生兒1min阿氏評(píng)分8～10分11例；新生兒窒息5例，其中1min阿氏評(píng)分4～7分4例，0～3分1例。順產(chǎn)組新生兒1min阿氏評(píng)分8～10分18例，新生兒窒息2例，其中1min阿氏評(píng)分4～7分2例，0～3分0例。難產(chǎn)組發(fā)生新生兒損傷1例，為鎖骨骨折，順產(chǎn)組未出現(xiàn)新生兒損傷（表3）。

表3 新生兒情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦肩難產(chǎn)高危因素的比較：肩難產(chǎn)組中，巨大胎兒13例，過期妊娠，2例，妊娠期糖尿病3例，骨盆狹窄2例。對(duì)照組中巨大胎兒2例，妊娠期糖尿病1例，無妊娠期糖尿病及骨盆狹窄，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 肩難產(chǎn)的高危因素

表5 肩難產(chǎn)中母嬰并發(fā)癥與助產(chǎn)手法的關(guān)系

2.4 母嬰并發(fā)癥與助產(chǎn)手法的關(guān)系：肩難產(chǎn)的發(fā)生率雖低，但對(duì)母嬰的危害巨大，所以發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)必須正確掌握肩難產(chǎn)的處理方法，可采取以下的助產(chǎn)手法：（1）屈大腿助產(chǎn)法：讓產(chǎn)婦的腿極度屈曲，緊貼腹壁，并雙手抱大腿或抱膝，可使嵌塞于恥骨下的前肩解脫，娩出。此法簡(jiǎn)單，多數(shù)產(chǎn)婦用此法能自然娩出。（2）壓前肩法：由助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，有助于嵌頓的前肩娩出，此法多需結(jié)合其他助產(chǎn)手法。（3）旋肩法：助產(chǎn)者將手伸入陰道，放于胎兒肩峰與肩岬間，另一手置于胎兒肩前部，雙手持續(xù)輕柔加壓，如胎背在左側(cè)，將雙肩逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)；如胎背在右側(cè)，則順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，使雙肩徑處于骨盆斜徑上，使嵌入的前肩松解而娩出。此法是較有效的方法，注意勿旋轉(zhuǎn)兒頸及兒頭。（4）牽后臂法：術(shù)者將一手置于胎兒背部，另一手沿骶凹進(jìn)入，沿后臂到肘部抓住后側(cè)上肢的前臂，以洗臉樣動(dòng)作牽出后臂，然后旋轉(zhuǎn)肩帶進(jìn)入骨盆斜徑，此時(shí)后肩通常可以娩出。遇肩難產(chǎn)助產(chǎn)時(shí)均首先采用屈大腿法，若不成功依次加用壓前肩法、旋肩法、牽后臂法等。本組中采用屈大腿法成功分娩6例，采用屈大腿法+壓前肩法成功分娩5例，采用屈大腿法+壓前肩法+旋肩法成功分娩3例，采用屈大腿法+壓前肩法+旋肩法+牽后臂法成功分娩2例。經(jīng)比較助產(chǎn)手法越多、越復(fù)雜，新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

3 討論

3.1 難產(chǎn)發(fā)生的高危因素：肩難產(chǎn)的發(fā)生率隨胎兒體重增加而升高。巨大胎兒是肩難產(chǎn)主要原因；本文巨大兒13例（81.25%）；其次是妊娠合并糖尿病，3例（18.75%），產(chǎn)婦合并妊娠期糖尿病，由于妊娠期血糖未得到良好的控制，易發(fā)生巨大兒（體重≥4000g），胎兒特點(diǎn)是胎頭徑線正常，但皮下脂肪增厚，肩部徑線變寬。再者骨盆異常發(fā)生2例，骨盆出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和太小，二者之和為16.5cm時(shí)，＞3900g的胎兒有可能發(fā)生肩難產(chǎn)；過期妊娠發(fā)生2例，過期妊娠，胎盤功能良好，胎兒繼續(xù)生長發(fā)育使體重增加，導(dǎo)致肩難產(chǎn)，以上原因可能是兩種或兩種以上同時(shí)存在。所以提高產(chǎn)前巨大兒診斷率及產(chǎn)婦產(chǎn)道條件評(píng)估的準(zhǔn)確性，是預(yù)防和減少肩難產(chǎn)的有效措施。同時(shí)如果能有效控制孕期體重過快增長，適時(shí)終止妊娠是避免因過期妊娠而導(dǎo)致巨大兒所引發(fā)的肩難產(chǎn)的有效因素之一。但是以上高危因素也只是剖宮產(chǎn)的相對(duì)指征，因此認(rèn)為在陰道試產(chǎn)時(shí)，如果出現(xiàn)產(chǎn)程延長或胎頭下降延緩等產(chǎn)程異常時(shí)，要警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生，應(yīng)放松剖宮產(chǎn)的指征，減少因產(chǎn)鉗助產(chǎn)和肩難產(chǎn)等造成新生兒的損傷。

3.2 肩難產(chǎn)的處理：發(fā)生肩難產(chǎn)后每一秒鐘對(duì)胎兒生命及預(yù)后都至關(guān)重要。要沉著、忌慌亂，做好新生兒的搶救準(zhǔn)備。請(qǐng)兒科醫(yī)生，及麻醉醫(yī)生到場(chǎng)。同時(shí)行足夠大的會(huì)陰切開，采取屈大腿法，恥骨聯(lián)合上加壓，忌宮底加壓和牽拉胎頸，因其可加重胎肩在恥骨聯(lián)合后的嵌頓，增加母嬰并發(fā)癥如新生兒鎖骨骨折，臂叢神經(jīng)損傷，產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷等的發(fā)生。旋肩法，及牽后臂娩后肩法。一般經(jīng)過以上處理，均能使娩肩成功。隨著娩肩時(shí)間的延長以及助產(chǎn)手法的增加，新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加［2］。總之，肩難產(chǎn)是一種發(fā)生率低、但難以預(yù)測(cè)的產(chǎn)科緊急情況，醫(yī)務(wù)人員必須充分掌握肩難產(chǎn)的高危因素、處理方法、防治等問題，盡最大努力減少肩難產(chǎn)的發(fā)生及其所致的產(chǎn)婦及新生兒多種并發(fā)癥。

3.3 產(chǎn)后處理：產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查產(chǎn)婦產(chǎn)道有無裂傷，同時(shí)預(yù)防產(chǎn)后出血及防感染治療。針對(duì)新生兒應(yīng)積極處理新生兒窒息，檢查有無如臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折等產(chǎn)傷，并給予防感染治療。

［1］ 樂杰 主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社.1980，124～125

［2］ 何小林，常淑芳，孫江川.肩難產(chǎn)45例臨床分析 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（9）：703～706