高俊 張曦 盛永華

單髁置換治療膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎療效分析

高俊 張曦 盛永華

目的 總結(jié)Oxford單髁置換(UKA)治療膝單間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床結(jié)果。方法 18例(18膝)膝單間室骨關(guān)節(jié)炎患者, 診斷符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn), 術(shù)前平均膝關(guān)節(jié)功能HSS評分64分, 進(jìn)行Oxford單髁置換治療, 分析療效。結(jié)果 18例患者均獲隨訪, 隨訪時間8~16個月, 術(shù)后18例患者患膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解, 關(guān)節(jié)活動度改善, 生活質(zhì)量提高。術(shù)前平均膝關(guān)節(jié)功能HSS評分64分, 術(shù)后6個月評分96分, 術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮0~15°, 膝關(guān)節(jié)活動度為95~125°, 術(shù)后6個月屈曲攣縮0~5°, 膝關(guān)節(jié)活動度為125~135°。結(jié)論 單髁置換術(shù)治療膝單間室骨關(guān)節(jié)炎, 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

膝關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)成形術(shù)；單髁置換

膝關(guān)節(jié)單髁(單間室)置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一種特殊形式。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比, UKA具有創(chuàng)傷小、骨量保留較多、關(guān)節(jié)功能康復(fù)更快等優(yōu)勢。術(shù)中最大程度保留交叉韌帶的優(yōu)勢在于保留了患者的本體感覺, 術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)的功能都得到最大程度保留, 術(shù)后更接近正常膝關(guān)節(jié)。隨著近些年來單髁假體設(shè)計不斷改進(jìn), 術(shù)式不斷改善, UKA逐漸被接受, 在嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇下, 與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比, UKA已經(jīng)能夠取得較長時間的遠(yuǎn)期療效［1-5］。Rachha等［1］對74例UKA患者進(jìn)行了長達(dá)10年以上隨訪, 隨訪結(jié)果顯示因?qū)?cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展, 只有2例做了翻修手術(shù), 翻修手術(shù)分別于UKA術(shù)后12年和13年。有學(xué)者對682例行Oxford活動平臺內(nèi)側(cè)UKA的患者進(jìn)行長達(dá)20年的隨訪, 結(jié)果顯示僅1.5%患者(10例)因?qū)?cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展而行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。本院2011年6月~2014年1月收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎18例,行Oxford單髁置換手術(shù), 近期效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2011年6月~2014年1月在本本院行Oxford單髁置換的18例患者(18膝), 男4例, 女14例；年齡50~72歲, 平均年齡61.9歲。診斷符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn), 以內(nèi)側(cè)間室癥狀為主, 經(jīng)非手術(shù)治療無效。均排除感染性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)翻畸形>15°及外翻畸形>10°的患者。術(shù)前平均膝關(guān)節(jié)功能HSS評分65分。

1. 2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動范圍, 常規(guī)拍攝站立位下肢全長及屈曲位DR片, 拍攝膝關(guān)節(jié)MRI, 明確外側(cè)髁及兩條交叉韌帶是否完好, 觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形程度及屈曲畸形程度。

手術(shù)沿髕骨內(nèi)側(cè)緣做長約7~8 cm旁正中切口, 切開關(guān)節(jié)囊, 向?qū)?cè)翻開髕骨, 暴露內(nèi)側(cè)間室, 仔細(xì)檢查2個側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)及交叉韌帶情況, 排除病變, 否則改行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。脛骨髓外導(dǎo)向定位裝置進(jìn)行截骨, 截骨量根據(jù)軟骨損傷情況, 模板測試確定假體大小。股骨髓內(nèi)定位, 先作股骨髁遠(yuǎn)端初次研磨, 測量股骨實際切骨量, 再選用合適的模板作股骨髁后髁截骨。選擇不同厚度的聚乙烯墊片模板測試,確定選用厚度。調(diào)配骨水泥, 固定假體。放置高真空負(fù)壓引流,平衡關(guān)節(jié)軟組織張力, 逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后根據(jù)負(fù)壓引流量多少拔除引流管, 術(shù)后第2天開始行股四頭肌主動收縮鍛煉, 4~5 d后增加膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉, 逐漸負(fù)重行走。

1. 3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)疼痛與功能評價采用HSS評分法, 85~100分為優(yōu), 70~84分為良, 60~69分為可, <60分為差。所有患者于術(shù)前、術(shù)后分別在15 d、3個月、6個月采用膝關(guān)節(jié)HSS評分, 并觀察包括淺表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓、假體松動、骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

本組18例Oxford單髁置換患者通過8~16個月的隨訪, 結(jié)果滿意。術(shù)后膝關(guān)節(jié)無痛活動范圍改善, 步態(tài)逐漸恢復(fù)。術(shù)前平均膝關(guān)節(jié)功能HSS評分64分, 術(shù)后15 d 81分,術(shù)后3個月90分, 術(shù)后6個月96分。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮0~15°, 膝關(guān)節(jié)活動度為95~125°, 術(shù)后6個月屈曲攣縮0~5°, 膝關(guān)節(jié)活動度為125~135°。無感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓形成、假體位置不良或松動及骨折等并發(fā)癥。

3 討論

3. 1 手術(shù)指征的現(xiàn)代觀點 Oxford單髁系統(tǒng)的最早設(shè)計者提出牛津UKA的主要適應(yīng)證是膝關(guān)節(jié)“前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎”［6］。這種骨性關(guān)節(jié)炎是前后交叉韌帶功能完好的特殊退變形式, 由于站立或平地行走負(fù)重時, 負(fù)荷主要集中在內(nèi)側(cè)間室前部, 此部位的軟骨較其他部位先磨損, 從而導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形形成。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室后部軟骨完整, 因此這類膝骨性關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)副韌帶沒有攣縮, 當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時, 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室高度恢復(fù), 膝內(nèi)翻消失, 內(nèi)側(cè)副韌帶的長度可恢復(fù)正常, 所以只要內(nèi)側(cè)間室高度恢復(fù)正常, 膝內(nèi)翻就可得到矯正。嚴(yán)格的臨床適應(yīng)證選擇術(shù)后均能取得較好臨床療效,最近的臨床報道發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證也能獲得滿意療效。Pandit等［7］學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)接受牛津UKA的患者在年齡、體重以及活動量等方面至少有一項不符合Kozinn和Scott的標(biāo)準(zhǔn), 術(shù)后10年隨訪發(fā)現(xiàn)假體存留率甚至高于嚴(yán)格遵循傳統(tǒng)手術(shù)指征病例組(97%：93.5%)。Pennington等［8］學(xué)者報道了一組年齡<60歲的UKA術(shù)后患者(35~60歲), 隨訪11年假體存留率為92%。Tabor等［9］報道了一組肥胖患者(體質(zhì)量指數(shù)>30), UKA術(shù)后20年假體存留率和臨床效果同標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量患者相當(dāng)。

3. 2 手術(shù)技術(shù)原則 對于該術(shù)式不甚熟練者還應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征, 另外對手術(shù)技術(shù)的要求同樣重要, 二者均直接決定了UKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和假體存留率。作者的體會：術(shù)中脛骨截骨在該手術(shù)過程中很重要, 截骨不可過量, 過度的截骨術(shù)后導(dǎo)致應(yīng)力轉(zhuǎn)移至對側(cè)間室, 從而導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展, 術(shù)后臨床療效不佳；截骨時盡量保留軟骨下骨, 保留的骨質(zhì)增加骨的強(qiáng)度避免關(guān)節(jié)假體松動及下沉；術(shù)中盡量減少對伸膝裝置的損傷；側(cè)副韌帶一般不做松解, 防止矯枉過正；股骨截骨后截骨面的弧度與股骨假體的弧度一致, 防止發(fā)生聚乙烯墊片股骨撞擊及髕骨撞擊。

3. 3 失敗原因分析 不恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證選擇、不正確的手術(shù)操作和不成熟的假體設(shè)計等都是導(dǎo)致Oxford單髁置換手術(shù)失敗的原因, 大部分的手術(shù)失敗或術(shù)后臨床療效不滿意是適應(yīng)癥選擇不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果［10］。Saldanha等［11］總結(jié)英國近15年內(nèi)行Oxford內(nèi)側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換患者共1060例, 其中術(shù)后行關(guān)節(jié)翻修者36例, 發(fā)現(xiàn)術(shù)后行關(guān)節(jié)翻修的主要原因是外側(cè)間室退變, 占關(guān)節(jié)翻修36%。Lewold等［12］總結(jié)瑞典關(guān)節(jié)置換登記中心14772例病例, 發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的主要原因也是外側(cè)間室退變, 占關(guān)節(jié)翻修25%。最近有研究表明, 若術(shù)中過度矯形5°, 對側(cè)正常間室應(yīng)力負(fù)荷會增加50%~100%, 其失敗率是其他病例的6倍［13］。Jakson等［13］曾建議術(shù)前膝關(guān)節(jié)在內(nèi)外應(yīng)力作用下攝片可以對兩側(cè)間室軟骨病變程度進(jìn)行評估, 只有確定對側(cè)間室軟骨無明顯損傷情況下才行UKA。若對側(cè)間室病變進(jìn)行性發(fā)展, 最終導(dǎo)致UKA失敗而需人工關(guān)節(jié)翻修, 通常采用去除單髁假體, 應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換。

總之, Oxford單髁置換是治療膝單間室骨關(guān)節(jié)炎有效方法, 其手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、切骨量小, 易于康復(fù), 并且手術(shù)適應(yīng)證相對寬泛, 其臨床效果令人滿意。

［1］ Rachha R, Veravalli K, Sood M. Medium term results of the Miller-Galante unicompartmental knee arthroplasty with 10 year survivorship. Acta Orthop Belg, 2013(79): 197-204.

［2］ Price AJ, Svard U. A second decade lifetable survival analysis of the Oxford unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2011(469): 174-179.

［3］ Lim HC, Bae JH, Song SH, et al.Oxford phase 3 unicompartmental knee replacement in Korean patients. J Bone Joint Surg Br, 2012(94):1071-1076.

［4］ Heyse TJ, Khefacha A, Peersman G, et al. Survivorship of UKA in the middle-aged. Knee, 2012(19): 585-591.

［5］ Faour-Martin O, Valverde-Garcia JA, Martin-Ferrero MA, et al. Oxford phase 3 unicondylar knee arthroplasty through a minimally invasive approach: long-term results. Int Orthop, 2013(37): 833-838.

［6］ White SH, Ludkowski PF, Goodfellow JW. Anteromedial osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br, 1991(73): 582-586.

［7］ Pandit H, Jenkins C, Gill HS, et al.Unnecessary contraindications for mobile-bearing unicompartmental knee replacement. J Bone Joint Surg Br, 2011(93): 622-628.

［8］ Pennington DW, Swienckowski JJ, Lutes WB, et al. Unicompartmental knee arthroplasty in patients sixty years of age or younger. J Bone Joint Surg Am, 2003(85):1968-1973.

［9］ Tabor OB Jr, Tabor OB, Bernard M, et al.Unicompartmental knee arthroplasty: long-term success in middle-age and obese patients. J Surg Orthop Adv, 2005(14):59-63.

［10］ Goodfellow JW, Kershaw CJ, Benson MK, et al. The Oxford Knee for unicompartmental osteoarthritis. The first 103 cases. J Bone Joint Surg Br, 1988(70): 692-701.

［11］ Saldanha KA, Keys GW, Svard UC, et al.Revision of Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty to total knee arthroplastyresults of a multicentre study. Knee, 2007(14):275-279.

［12］ Lewold S, Robertsson O, Knutson K, et al. Revision of unicompartmental knee arthroplasty:outcome in 1, 135 cases from the Swedish Knee Arthroplasty study. Acta Orthop Scand, 1998(69):469-474.

［13］ Jackson M, Sarangi PP, Newman JH.Revision total knee arthroplasty. Comparison of outcome following primary proximal tibial osteotomy or unicompartmental arthroplasty. J Arthroplasty, 1994(9): 539-542.

2014-08-25］

213003 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)院骨二科

張曦