楊紅耀

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠30例臨床分析

楊紅耀

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。方法 回顧性分析30例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)患者的臨床資料。結(jié)果 30例患者中25例藥物治療后在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)；3例在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡病灶切除術(shù)；2例因大出血行子宮動脈栓塞術(shù)(UAE), 術(shù)后30例患者均痊愈出院。結(jié)論 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠誤診率高, 彩色多普勒超聲是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠簡便有效的方法；氟尿嘧啶+更生霉素低劑量聯(lián)合短期殺胚治療療效確切, 無明顯毒副作用, 可作為保守治療方案之一。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；彩色多普勒超聲；診斷；治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指胚胎著床于子宮下段前壁-前次剖宮產(chǎn)瘢痕處, 絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜面生長, 是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1］, 其發(fā)生率為0.045%。近年隨著剖宮產(chǎn)率的升高, CSP的發(fā)病率明顯增高。由于CSP缺乏明顯癥狀, 容易誤診, 處理不當(dāng)會因大出血或子宮破裂而行子宮切除, 使患者失去生育能力, 甚至危及生命,從而受到臨床工作者的重視?，F(xiàn)將本院收治的30例CSP患者臨床情況分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2011年8月~2013年12月收治的30例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者。年齡25~38 歲, 平均年齡32歲, 30例患者均有至少1次剖宮產(chǎn)史, 均為子宮下段橫切口, 剖宮產(chǎn)距本次妊娠1~12年。30例患者均有停經(jīng)史, 停經(jīng)時間40~65 d, 6例有停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血, 2例在外院誤診為宮內(nèi)早孕, 2例因藥物流產(chǎn)后陰道出血量多入院, 1例因誤診宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)術(shù)中大出血急診入院。

1. 2 診療情況及結(jié)果 30例入院患者, 給予對癥治療, 隨機(jī)分為兩組, 查血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及彩色多普勒超聲了解胚胎著床情況及周圍血流信號, 依據(jù)Godin［2］等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn), 確診CSP。治療分為：①氟尿嘧啶+更生霉素+清宮術(shù)：15例應(yīng)用氟尿嘧啶500 mg+更生霉素300 mg靜脈滴注, 1次/ d, 應(yīng)用3 d。用藥后1周復(fù)查血β-HCG下降>50%, 彩色多普勒超聲顯示妊娠組織周圍血流信號明顯減弱, 在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。10例患者治療成功, 術(shù)中出血約100 ml。1例彩色多普勒超聲檢查妊娠組織侵入肌層而在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡病灶切除術(shù)。②甲氨蝶呤+米非司酮+清宮術(shù)：14例用單次甲氨蝶呤50 mg/m2肌內(nèi)注射和米非司酮150 mg口服, 用藥后1周復(fù)查血β-HCG及彩色多普勒超聲, 其中11例顯示血β-HCG下降明顯, 在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù), 術(shù)中出血約100~200 ml；2例彩色多普勒超聲檢查妊娠組織侵入肌層在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡病灶切除術(shù)；1例因清宮術(shù)中大出血行UAE。③UAE：1例因人工流產(chǎn)術(shù)中大出血, 行急診UAE；1例應(yīng)用甲氨蝶呤+米非司酮后清宮術(shù)中大出血, 行UAE, 術(shù)后24~48 h在B超監(jiān)護(hù)下清宮。

2 結(jié)果

30例患者均無子宮穿孔, 無因大出血切除子宮, 無骨髓抑制發(fā)生, 痊愈出院, 出院后繼續(xù)監(jiān)測血β-HCG, 8周內(nèi)降至正常。氟尿嘧啶+更生霉素及甲氨蝶呤+米非司酮?dú)⑴咧委熤? 出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例, 對癥治療后好轉(zhuǎn), 殺胚治療結(jié)束后, 查血常規(guī)均無骨髓抑制出現(xiàn), 查肝、 腎功能及血、 尿常規(guī)均無明顯變化。

3 討論

早期妊娠時剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)沒有典型臨床表現(xiàn)。大部分患者基本無癥狀, 少部分患者有陰道不規(guī)則出血, 還有部分患者伴有輕微腹痛, 只是在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)CSP。

CSP的治療方案很多, 目前常用的治療方案有：①藥物治療：是一種非侵入性的治療方法, 可以避免手術(shù)操作引起的子宮損傷。文獻(xiàn)報道的藥物種類較多, 療效差異較大。用于CSP治療的藥物有甲氨蝶呤、天花粉蛋白、米非司酮、氯化鉀等, 也有采用平陽霉素等的報道。藥物治療過程中, 必須嚴(yán)密隨訪, 需要強(qiáng)調(diào)的是必須具備搶救大出血的應(yīng)急措施, 保證患者生命安全。②手術(shù)治療：主要有清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶切除術(shù)、子宮局部病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)等方法。直接清宮會造成人流術(shù)中大出血、子宮破裂、膀胱損傷, 危及生命；宮腔鏡及開腹治療加重患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③UAE：可作為CSP治療的首選方法, 可以有效地控制血管損傷所致的陰道大出血, 同時能夠保留生育功能［3］。UAE的優(yōu)點(diǎn)主要是UAE大出血時可靠止血, 清宮術(shù)前預(yù)防出血, 保留生育功能。但UAE并發(fā)癥嚴(yán)重, 設(shè)備昂貴, 難以普及。

Lian等［4］報道21例CSP患者采用MTX單劑量治療, β-HCG水平1204~13957 mIU/ml, 9例治愈(42.9%), 12例(57.1%)再給予子宮動脈栓塞聯(lián)合體內(nèi)MTX治療后全部治愈。在一項(xiàng)350例MTX肌內(nèi)注射患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn), 高水平HCG是單次MTX治療失敗最重要的相關(guān)因素, HCG水平超過10000 mIU/ml時, 成功率只有60.7%［5］。本組病例中15例給予氟尿嘧啶+更生霉素殺胚治療后, 彩色多普勒超聲顯示妊娠包塊逐漸縮小, 纖維化, 周圍血流信號明顯減少, 給予B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù), 均無術(shù)中大出血發(fā)生。連麗娟［6］等報道幾種化療藥物比較, 血象變化以甲氨蝶呤為最大, 6 MP次之, 氟尿嘧啶+更生霉素則變化較小。本組患者使用低劑量氟尿嘧啶+更生霉素聯(lián)合短期化療治療CSP, 結(jié)果顯示療效確切, 治療周期短, 副作用小, 能夠保留生育功能。但低劑量聯(lián)合短期化療, 讓患者接受具有潛在毒性治療的風(fēng)險, 需要和患者及家屬充分溝通, 取得理解方可施行, 同時密切觀察病情變化。另外, 還需要前瞻性大樣本研究進(jìn)一步評估。

綜上所述, 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠隨著剖宮產(chǎn)率急速上升發(fā)病率明顯升高, 目前尚無規(guī)范治療方案。治療原則主要是確診后及時終止妊娠, 盡量保留生育能力, 避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)根據(jù)患者病情、生命體征、血β-HCG水平、包塊大小、血流情況、子宮瘢痕處肌層厚度綜合判斷滋養(yǎng)細(xì)胞活性和子宮破裂風(fēng)險, 選擇合適治療方案。

［1］ Seow KW, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy:issue in management. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3):247-253.

［2］ Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section section srar. Fertil Steril, 1997, 67(2):398-400.

［3］ 單瑩, 范光升, 金立.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2006, 22(2):131-132.

［4］ Lian F, Wang Y, Chen W, et al. Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultr- asonographic pattern. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012, 35(2):286-291.

［5］ Berek JS. Berek&Novak婦科學(xué).第14版. 郎景和, 向陽, 譯.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:391-396.

［6］ 連麗娟, 林巧稚. 婦科腫瘤學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:650-653.

2014-08-01］

473000 南陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科