袁立明，曹交歡，周纖纖，張淋筌，羅定安，韓 東，李 程

(1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013;2.湖南師范大學(xué)樹(shù)達(dá)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410012)

目前臨床顯微外科發(fā)展迅速，斷肢再植一直是該領(lǐng)域的一項(xiàng)頗具挑戰(zhàn)的技術(shù)難點(diǎn)，其中上肢動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)較豐富，由于血管疾病，血栓栓塞，急性感染和創(chuàng)傷等引起的上肢缺血，并可能導(dǎo)致組織壞死以及截肢等嚴(yán)重后果的發(fā)生，目前比較有效的方法是進(jìn)行同體血管移植，為缺血部位建立有效的血液循環(huán)［1］。因此，本文在充分參考現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，并結(jié)合自身的條件，設(shè)計(jì)和制作一例上肢動(dòng)脈帶骨的鑄型標(biāo)本，希望能為臨床醫(yī)生建立上肢動(dòng)脈分支、分布的立體概念，讓廣大醫(yī)療研究者能夠通過(guò)模型來(lái)正確的認(rèn)識(shí)到血管的走向，減少研究過(guò)程中的失誤，增大各類血管研究項(xiàng)目的成功率。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本材料

從冰凍尸庫(kù)中截取新鮮無(wú)外傷的成人完整左臂1 例，保留完整肩胛骨。將材料放置在流水中進(jìn)行解凍與清潔，并為清除淤血進(jìn)行預(yù)處理。

1.2 實(shí)驗(yàn)器械與藥品

常用解剖用品一套、自制玻璃插管數(shù)支、一次性注射器(20mL，50mL、腐蝕槽、過(guò)氯乙烯、乙酸乙酯、鄰苯二甲酸二丁酯、自凝牙托粉、自凝牙托水、油畫(huà)顏料適量、氫氧化鈉、過(guò)氧化氫、福爾馬林溶液。

1.3 鑄型劑的配置

自凝牙托粉200g，自凝牙托水400mL，過(guò)氯乙烯400g，乙酸乙酯400mL，鄰苯二甲酸二丁酯160 mL，油畫(huà)顏料適量。分成兩份，一份配制成20%的過(guò)氯乙烯鑄型劑，另一份將后五項(xiàng)混合以后配入第一項(xiàng)，充分?jǐn)嚢?，配成混合制劑充分?jǐn)嚢?。將配制好的鑄型劑放置至4℃的冰庫(kù)中進(jìn)行冷凍，防止鑄型劑在常溫凝固［2］。

1.4 插管

插管是決定整個(gè)灌注過(guò)程能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵之一，正確的插管入路才能順利引導(dǎo)下一步操作的進(jìn)行。使用管徑大小合適的玻璃插管，分別在腋、橈、尺動(dòng)脈處做一處2cm 長(zhǎng)的皮膚切口，鈍性分離直至暴露出相應(yīng)的動(dòng)脈，在腋動(dòng)脈處行其向遠(yuǎn)心端單向插管，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈在手腕部行近心端和遠(yuǎn)心端雙向位點(diǎn)插管。并用注射器對(duì)內(nèi)注水排出淤血。淤血排盡以后用止血鉗和縫合用線將漏水的開(kāi)口結(jié)扎，防止在灌注過(guò)程中出現(xiàn)鑄型劑溢漏。同時(shí)在手指末端處做一皮膚小切口［2］。

1.5 灌注

向以上三處同時(shí)灌注約100mL 過(guò)氯乙烯鑄型劑，整個(gè)灌注過(guò)程需要緩慢用力，當(dāng)在手指末端出現(xiàn)有紅色鑄型劑時(shí)立即停止灌注，使其在常溫下自然凝固。當(dāng)鑄型劑自然凝固時(shí)將標(biāo)本轉(zhuǎn)移至4℃的冰庫(kù)內(nèi)，待標(biāo)本整體降溫至約4℃時(shí)用冷凍的過(guò)氯乙烯-自凝牙托材料鑄型劑在冰庫(kù)內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)注操作。補(bǔ)注完成后把標(biāo)本移至室溫下自然凝固。注意過(guò)氯乙烯-自凝牙托材料鑄型劑只在腋動(dòng)脈處灌注，手部橈尺動(dòng)脈不再進(jìn)行注射。

1.6 腐蝕

標(biāo)本用托板慢慢放入盛水腐蝕槽中腐蝕，其水量以浸泡標(biāo)本3/5 為宜，讓露出水面部位滋生和繁殖蛆蟲(chóng)，腐蝕中需多留心觀察蛆蟲(chóng)覓食進(jìn)度，以調(diào)節(jié)腐蝕槽盛水量的多少來(lái)控制，最好是暴露水面部位軟組織完全被覓食后，再降減盛水量，暴露未腐蝕部位。每次調(diào)整腐蝕部位時(shí)都需重新更換一次盛水，以維持蛆蟲(chóng)滋生和繁殖最佳的弱酸性環(huán)境，直到標(biāo)本腐蝕干凈。腐蝕中某部位若蛆蟲(chóng)聚集太多，須將該部位淹沒(méi)稍許，驅(qū)趕部分蛆蟲(chóng)，或殺傷部分蛆蟲(chóng)，避免太多蛆蟲(chóng)聚集覓食使較細(xì)血管鑄型擠斷不堪。腐蝕中注意觀察各關(guān)節(jié)部位的腐蝕程度，若關(guān)節(jié)暴露可噴灑純甲醛進(jìn)一步防腐，避免蛆蟲(chóng)覓食，可更有效地保存好關(guān)節(jié)囊、韌帶［3］。若還有部分部位未腐蝕干凈，可采用注射堿液的方式對(duì)該部位進(jìn)行局部堿液腐蝕。待標(biāo)本整體完全腐蝕好后，將標(biāo)本放入10%福爾馬林與10%雙氧水混合液中漂白、固定。

1.7 修整和封裝

由于基礎(chǔ)教學(xué)和臨床外科手術(shù)的實(shí)際需要，適當(dāng)進(jìn)行疏密打枝以襯托上肢的動(dòng)脈主干及重要分支是有必要的。在此過(guò)程中不可避免的會(huì)使重要的鑄型分支發(fā)生折斷，這時(shí)需用原色填充劑進(jìn)行粘接修復(fù)定型完成，為了使肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的連接更加的緊密，需要使用強(qiáng)力膠進(jìn)行加強(qiáng)固定。選取大塊亞克力板(有機(jī)玻璃板)，在量取標(biāo)本長(zhǎng)度以后，切割出相應(yīng)長(zhǎng)度的六塊玻璃板，并用無(wú)水乙醇+石炭酸混合液圍成12cm ×20cm ×80cm 規(guī)格的有機(jī)玻璃缸，不封頂。另截取一塊與標(biāo)本大小相似、稍小的玻璃板，將標(biāo)本固定至板上。將玻璃板連標(biāo)本一同嵌入玻璃和內(nèi)部，最后將玻璃盒封頂，開(kāi)孔加入用蒸餾水配制成10%的福爾馬林溶液，最后封口。

2 結(jié)果

2.1 上肢動(dòng)脈鑄型標(biāo)本

鑄出的上肢標(biāo)本動(dòng)脈飽滿，骨骼無(wú)損，手掌部位的小塊骨骼因其周圍的血管網(wǎng)及其滋養(yǎng)動(dòng)脈的牽拉固定而能保持正確的位置、不致散落(如圖1 所示)。

圖1 上肢動(dòng)脈鑄型

2.2 與同類標(biāo)本比較

我們通過(guò)cnki 檢索相關(guān)文獻(xiàn)［2，5-12］，與同類上肢動(dòng)脈鑄型標(biāo)本從鑄型填充劑、插管方式和腐蝕方式三個(gè)方面進(jìn)行比較，本實(shí)驗(yàn)所采用的制作方法在填充劑、插管方式和腐蝕方式上均具有一定的創(chuàng)新性。

本實(shí)驗(yàn)采用過(guò)氯乙烯作為填充劑，其他大多采用非過(guò)氯乙烯作為填充劑，發(fā)現(xiàn)使用非過(guò)氯乙烯作為填充劑進(jìn)行操作占了66.7%(圖2);本實(shí)驗(yàn)采用多點(diǎn)插管，大多采用單點(diǎn)插管(66.7%)(圖3);腐蝕方法包括酸腐蝕法(44. 4%)、自然腐蝕法(33.3%)和堿腐蝕法(22.2%)(圖4)。本實(shí)驗(yàn)采用自然腐蝕法。

圖2 上肢鑄型標(biāo)本使用的填充劑所占百分比

圖3 上肢鑄型標(biāo)本的插管方式所占百分比

圖4 上肢鑄型標(biāo)本的腐蝕方式所占百分比

3 討論

上肢動(dòng)脈鑄型帶骨標(biāo)本的制作不僅可直接應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)教學(xué)當(dāng)中，同時(shí)其也可以為臨床醫(yī)生提供有關(guān)上肢動(dòng)脈管腔性結(jié)構(gòu)的直接證據(jù)。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上，該鑄型標(biāo)本可以為相關(guān)的正常結(jié)構(gòu)和病變 組織的CT、MR I、X 線等表現(xiàn)提供形態(tài)學(xué)的基礎(chǔ)［4］。

通過(guò)對(duì)近幾年的文獻(xiàn)的檢索，我們做了相關(guān)的上肢鑄型標(biāo)本設(shè)計(jì)與制作的一些數(shù)據(jù)方面的總結(jié)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目前更傾向于使用非過(guò)氯乙烯作為一種填充劑進(jìn)行操作，過(guò)氯乙烯是一種更經(jīng)典的材料，選用其他的鑄型填充劑是探索式的進(jìn)行，其中利弊還需大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)共同驗(yàn)證。關(guān)于插管方式的選擇據(jù)陳峽［2］等報(bào)道，多點(diǎn)插管可以收到更好的效果。至于腐蝕方法的選用上面，酸腐蝕的不帶骨鑄型標(biāo)本的比例較大，其次為自然腐蝕，最后為堿腐蝕，盡管都是單獨(dú)使用一種腐蝕的方法，提示可能幾種方法聯(lián)合應(yīng)用的混合腐蝕方法尚未得到更廣泛的采用或者并未在上肢鑄型標(biāo)本的設(shè)計(jì)與制作中采用。

本實(shí)驗(yàn)注重離體上肢動(dòng)脈鑄型標(biāo)本的設(shè)計(jì)與制作整個(gè)過(guò)程的把握，首先，由于從選材上并沒(méi)有新鮮的上肢標(biāo)本，存在解凍的這一環(huán)節(jié)，所以相應(yīng)的動(dòng)脈充盈度并不是十分的理想，由于存在灌注的操作，所以對(duì)標(biāo)本的質(zhì)量并沒(méi)有太大的影響。同時(shí)，在插管和灌注的這兩個(gè)步驟參考前人成功的經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)，過(guò)氯乙烯-自凝牙托材料鑄型劑很容易受溫度的影響，必須在4℃的環(huán)境下才會(huì)保持較長(zhǎng)的流動(dòng)性，并且它的顆粒大小比過(guò)氯乙烯鑄型劑大的多，因此結(jié)合這兩種灌注的方法可以使細(xì)小的動(dòng)脈分支被過(guò)氯乙烯分子充填，同時(shí)大的動(dòng)脈主干因大分子的自凝牙托材料的灌注而變得比較飽滿。

由于我們采用的是自然腐蝕的方法，所以標(biāo)本未受腐蝕液的影響，同時(shí)又因完整地保留了標(biāo)本骨骼，從而保留了標(biāo)本重要的解剖學(xué)標(biāo)志及其毗鄰關(guān)系，同時(shí)也使鑄型得到較好的支撐。并且蛆蟲(chóng)吃掉了大部分的組織之后，我們對(duì)些許沒(méi)有完全腐蝕干凈的部位注射適宜濃度的堿液進(jìn)行局部腐蝕，以促使腐蝕進(jìn)行的充分一些。

鑄型標(biāo)本本身不但體現(xiàn)出了更高的藝術(shù)的追求性，同時(shí)其的臨床應(yīng)用價(jià)值也是不可小覷的。對(duì)于上肢動(dòng)脈的解剖學(xué)觀察，其可以更直觀體現(xiàn)出上肢動(dòng)脈的分支，走行和空間立體感，對(duì)相應(yīng)的臨床操作如DSA 等具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)利用上肢動(dòng)脈帶骨鑄型標(biāo)本用來(lái)觀察手掌側(cè)動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)觀察具有一定的優(yōu)勢(shì)，雖然曹交歡［13］等進(jìn)行的掌淺弓應(yīng)解剖學(xué)的研究對(duì)臨床手部血管修復(fù)或吻合提供一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)，但是其并沒(méi)有體現(xiàn)出掌淺弓和掌深弓以及相應(yīng)手掌側(cè)骨性標(biāo)志的毗鄰關(guān)系。

最后，上肢動(dòng)脈帶骨鑄型標(biāo)本的設(shè)計(jì)與制作需要發(fā)揮它的實(shí)用價(jià)值，利用我們制作出的精美標(biāo)本為臨床顯微外科，影像科和創(chuàng)傷科提高形態(tài)學(xué)方面的參考，同時(shí)也為相關(guān)的科研人員提供技術(shù)方面的支持。

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