張 明，趙曉廣，劉 巧

尋常痤瘡是皮膚科常見疾病之一，病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重困擾青少年患者，尤其是重度結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡。發(fā)生于兩腮部的易出現(xiàn)瘢痕，嚴(yán)重影響患者容貌，加重患者心理負(fù)擔(dān)。筆者采用仙方活命飲聯(lián)合五味消毒飲加減，治療重度尋常痤瘡30 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60 例均為我院劉巧教授2009—2013 年門診患者，年齡l6 ～35 歲，皮損采用Pillsbury 輕重分級[1]和《中醫(yī)外科學(xué)》“粉刺”[2]診斷。符合Ⅳ級（重度～集簇性），有粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)或囊腫，且結(jié)節(jié)或囊腫在3 個以上，總病灶數(shù)＞100 個。病程2 個月～3年。辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]辨證為痰瘀互結(jié)證，臨床表現(xiàn)主要為結(jié)節(jié)及囊腫，反復(fù)發(fā)作，容易形成瘢痕。可伴有大便干結(jié)，舌質(zhì)暗，或有瘀斑或瘀點，苔膩，脈弦滑。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 4 周內(nèi)經(jīng)過痤瘡治療者；②伴有肝腎功能異常者；③妊娠及哺乳期患者；④不能按要求堅持用藥者。其中試驗組30 例，男25 例，女5 例，平均年齡(20.8±6.2)歲，病程2 個月～3 年。對照組30 例，男28 例，女2 例，平均年齡(19.9±5.7)歲，病程2 個月～3 年。兩組患者在年齡、性別、病程和皮損嚴(yán)重程度方面均無明顯差異（P ＞0.05），均具有可比性。分組采用隨機數(shù)字法，奇數(shù)組進(jìn)入試驗組，偶數(shù)組進(jìn)入觀察組。

1.2 治療方法

試驗組口服五味消毒飲聯(lián)合仙方活命飲加減方。方藥組成：金銀花20 g，野菊花30 g，連翹30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，紫背天葵20 g，白芷15 g，當(dāng)歸15g，赤芍10 g，穿山甲10 g，皂角刺15 g，天花粉15 g，浙貝母15 g，生甘草10 g。大便干結(jié)，舌紅，加用大黃10 g ，全瓜簍30 g；結(jié)節(jié)較多加夏枯草15 g，薏苡仁30 g；囊腫色暗，久不消退，加雞內(nèi)金10 g，丹參 15 g，山楂15 g，每日1 劑，水煎分兩次服，6 周為1 個療程。對照組口服米諾環(huán)素膠囊（商品名：美滿霉素）100 mg，每日1 次，6 周為1 個療程，兩組患者均外用玫蘆消痤膏，每日3 次。

1.3 觀察方法

每周觀察1 次，記錄皮損變化及不良反應(yīng)，療程結(jié)束，進(jìn)行評價。治療前后各作血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及肝腎功能檢查。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]按尼莫地平法計算，以皮損消退率作為疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)。皮損消退率=（治療前皮損總評分-治療后皮損總評分）/治療前皮損總評分。基本痊愈為皮損消退＞90%，局部遺留少許淡紅或紫紅色斑，或淺在凹陷；顯效為皮損消退≥70%；有效為皮損消退≥30%；無效為皮損消退不足30%，或仍有皮損發(fā)生者。痊顯率以基本痊愈率加顯效率計算。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用四格表χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗組痊愈率66.7% ，顯效率23.3% ；對照組痊愈率60%，顯效率23.3% ；兩組痊愈率、顯效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.012，P ＞0.05；χ2=0.014 ＞0.05）（表1）。試驗組在服藥1 周后見效，表現(xiàn)為皮損顏色變暗，皮損縮小，新發(fā)皮損減少（圖1），對照組在2 ～3 周左右見效。

表1 60例重度尋常痤瘡患者臨床療效 [例(%)]

2.2 不良反應(yīng)

試驗組有2 例患者出現(xiàn)輕度腹瀉，未予特殊處理，繼續(xù)服藥后腹瀉消失，無其他明顯不良反應(yīng)；對照組4 例患者出現(xiàn)頭暈、頭痛，為避免對學(xué)習(xí)、工作產(chǎn)生影響，改為臨睡前服用，6 例患者療程結(jié)束時面部出現(xiàn)色素沉著，隨訪3 個月色素沉著消失。治療結(jié)束后對兩組患者檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，試驗組均正常，對照組有2 例出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，在停藥2 周后恢復(fù)正常。

圖1 治療組患者治療前后情況對比

3 討論

痤瘡是發(fā)生于毛囊皮脂腺部位的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病機制較復(fù)雜。體內(nèi)雄激素水平旺盛，引起皮脂腺分泌過多的油脂；毛囊口角化過度，引起毛囊口堵塞，加上痤瘡丙酸桿菌等細(xì)菌感染，同時油脂中花生四烯酸、游離脂肪酸、亞油酸等參與痤瘡炎癥，引起局部炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞趨化到達(dá)粉刺，釋放溶酶體水解酶，這些物質(zhì)能破壞毛囊壁，使毛囊壁斷裂，從而使角蛋白、毛發(fā)、脂質(zhì)等物質(zhì)進(jìn)入真皮，產(chǎn)生真皮損傷，機體針對皮脂異物形成囊腫。

重度痤瘡主要是指結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡，以囊腫為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療方面存在一些難點。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是系統(tǒng)使用異維A 酸或米諾環(huán)素。異維A 酸可引起皮膚黏膜干燥，血脂升高及肝功能損害，且可致畸，限制了維A 酸的使用。部分患者服用米諾環(huán)素有頭暈、頭痛及面部色素沉著，限制了其使用。因此尋找有效、安全的治療方法是醫(yī)生及患者的迫切需要。

重度痤瘡患者面部多油膩，皮損暗紅，以結(jié)節(jié)或囊腫為主，有時伴壓痛，舌質(zhì)暗紅，苔白膩或黃膩，脈滑。由于患者素體肺胃熱盛，循經(jīng)上壅面部，熱邪煉液為痰，熱毒熏蒸皮膚深層，灼傷津液，血絡(luò)干枯，遂為瘀血，痰濕與瘀血相互為患，留而不去，遂成結(jié)節(jié)及囊腫。辨證屬熱毒壅盛，痰瘀互結(jié)型。根據(jù)本病病因病機特點，治法當(dāng)清熱解毒，消腫排膿，活血化瘀。仙方活命飲出自《外科發(fā)揮》，亦有謂出自《校注婦人良方》，主治癰疽初起，紅腫熱痛或已成膿而未潰者，為臨床具有熱、痛、腫、膿而設(shè)。而結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡正是具備腫、痛、膿的特點。仙方活命飲被譽為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”(《醫(yī)宗金鑒》)。方中金銀花清熱解毒，白芷消腫散結(jié)排膿，善走頭面，防風(fēng)祛風(fēng)、解表，當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥、陳皮行氣通絡(luò)、活血散瘀。天花粉、貝母刺清熱化痰排膿，穿山甲、皂角刺潰堅消腫排膿?，F(xiàn)代藥理研究表明仙方活命飲對糞腸球菌、金黃色葡萄球菌有抑制作用[4]。能顯著降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，促進(jìn)炎性病灶的分解吸收，并具有激活和增強機體非特異性免疫功能的作用。仙方活命飲中清熱解毒作用主要是金銀花一味藥物，清熱解毒之力不強，而清熱解毒較強的方劑當(dāng)屬五味消毒飲。五味消毒飲也有金銀花，另外還有紫花地丁、紫背天葵為治疔毒要藥，亦通用于癰瘡腫毒；蒲公英、野菊花清熱解毒、消散癰腫，為輔佐藥。另外加入連翹，為瘡家圣藥，各藥合用，其清熱解毒，消腫散結(jié)之力甚強，大大加強了仙方活命飲清熱解毒的作用。全方具有清熱解毒、消腫排膿、化瘀散結(jié)的功效。

傳統(tǒng)教科書上治療結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡一般采用海藻玉壺湯合桃紅四物湯，但近年來臨床上使用仙方活命飲加減或聯(lián)合其他治療措施治療中重度痤瘡的文獻(xiàn)報道日漸增多[5,6]。本研究提示，仙方活命飲聯(lián)合五味消毒飲加減治療尋常重度痤瘡療效可靠，安全性好，與米諾環(huán)素療效相近，且無米諾環(huán)素的不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 趙辨. 臨床皮膚病學(xué) [M]. 3版. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:925-938.

[2] 李曰慶. 中醫(yī)外科學(xué) [M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2002:208.

[3] 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 [M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2002:292-295.

[4] 李建平. 仙方活命飲體外抑菌實驗研究 [J]. 中國實驗方劑學(xué), 2003, 12(6):61.

[5] 李凱. 仙方活命飲加減在皮膚科的臨床運用 [J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2013, 5(5):517-519.

[6] 彭和根. 仙方活命飲加減配合面膜,火針治療重度痤瘡27例 [J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010, 6(18):157-158