劉媛萍

（云南省勐臘縣人民醫(yī)院 云南 勐臘 666300）

甲狀腺腫瘤為頸部常見的腫瘤，在地方性甲狀腺腫的流行地區(qū)更多見。腫瘤可分為良性與惡性兩類，無論良、惡性腫瘤，手術(shù)切除是當(dāng)前臨床治療甲狀腺腫瘤的常用方法，但甲狀腺周圍血管神經(jīng)分布復(fù)雜，術(shù)后易出現(xiàn)不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥。良好的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后系統(tǒng)護(hù)理時防止并發(fā)癥的重要手段之一。本文采用臨床路徑護(hù)理，探究甲狀腺腫瘤普外科手術(shù)治療護(hù)理的要點，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取我院2010年1月至2013年1月收治的甲狀腺腫瘤患者200例，其中100例為觀察組，其中男41例，女59例；平均年齡（34.5±5.2）歲；病程1-12年，平均（4.3±1.1）年。良性甲狀腺腫瘤65例（甲狀腺腺瘤38例，甲狀腺囊腫27例），惡性甲狀腺腫瘤35例（甲狀腺乳頭狀癌21例，濾泡癌9例，髓樣癌4例，未分化癌1例）。觀察組100例患者其中男38例，女62例；平均年齡（33.7±4.7）歲；病程1.5-10.7年，平均（4.7±1.5）年。良性甲狀腺腫瘤65例（甲狀腺腺瘤38例，甲狀腺囊腫27例），惡性甲狀腺腫瘤35例（甲狀腺乳頭狀癌21例，濾泡癌9例，髓樣癌4例，未分化癌1例）。兩組患者均采用內(nèi)鏡下甲狀腺腫瘤摘除術(shù)。兩組患者性別、年齡、病史、手術(shù)路徑等無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法：兩組均采用開放性手術(shù)治療，患者取仰臥、墊肩、頭后仰，充分暴露頸部；采用頸部小切口，在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切口為位于胸骨切跡上方2.5c m內(nèi)橫行切口，暴露患側(cè)甲狀腺腺瘤，從上向下并從外向內(nèi)翻起腺瘤，沿甲狀腺包膜剝離，依次結(jié)扎甲狀腺中靜脈及甲狀腺下動脈；將腺瘤從氣管前壁銳性分離，于峽部切斷下標(biāo)本，縫扎峽部殘端。術(shù)后給予靜脈輸液，并給予適量抗生素。術(shù)后48h拔引流管，術(shù)后5d拆線。

1.2.2 臨床路徑護(hù)理方案

第一階段：接診患者，全面評估患者各項基本情況，結(jié)合本院實際醫(yī)療情況，聯(lián)合?？迫藛T制定方案。進(jìn)行病床分配以及入院宣教。入院各項檢查包括意識、呼吸、血壓等狀況，確定手術(shù)時間以及方案。告知患者及家屬手術(shù)時間及方案，指導(dǎo)術(shù)前各項檢查。詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)知識，指導(dǎo)患者生理、心理準(zhǔn)備充分，有條件的患者可以進(jìn)行圖片講解。術(shù)前手術(shù)部位備皮，過敏試驗，體位安置等。

第二階段：系統(tǒng)治療，手術(shù)后密切觀察神志、瞳孔、各項生命體征以及肢體活動情況。麻醉后12小時內(nèi)取頭低腳高患側(cè)臥位，有助于滲液流出。安排具體護(hù)理人員排班查房，明確每個管床護(hù)士責(zé)任。術(shù)后查房換藥，注意引流管通暢，滲血紗布及時更換，防止感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。每次護(hù)理操作過后詳細(xì)記錄用藥以及過程，并且根據(jù)每位患者用藥特點和藥性制定護(hù)理方案。對于昏迷患者，防止壓瘡、墜床、引流管堵塞、窒息等情況。密切注意患者情況，評估狀態(tài)，調(diào)整護(hù)理方案。

第三階段：飲食及康復(fù)護(hù)理，給予高蛋白、易消化流質(zhì)飲食指導(dǎo)患者床上完成大小便，根據(jù)患者實際情況制定康復(fù)計劃，專人指導(dǎo)患者四肢運動，先從單一關(guān)節(jié)簡單粗動作開始，逐漸訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)以及精細(xì)動作，循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，訓(xùn)練中防止跌倒和撞傷。心理輔導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)社會角色，重拾信心。

第四階段：出院階段，患者治愈康復(fù)出院，1個月后電話隨訪，詢問患者癲癇等后遺癥情況。要求患者定時復(fù)查。完善患者住院病歷以及康復(fù)病歷。每次復(fù)診用藥指導(dǎo)，調(diào)節(jié)藥量。

1.3 觀察指標(biāo)：治療結(jié)束后比較兩組患者平均住院時間、出血量、并發(fā)癥率等指標(biāo)，并參考KAP（knowledge，attit ude and practice）評分情況。知識、態(tài)度和行為評分參照自行設(shè)計的問卷調(diào)查，其模式參照國際上常用的KAP模式，從患者對甲狀腺手術(shù)知識（K）、態(tài)度（A）、行為（P）等方面測試。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS17.0（產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計學(xué)解決方案）軟件來進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理。以±s來表示數(shù)據(jù)，以t檢驗應(yīng)用于計量資料，以X2檢驗應(yīng)用于計數(shù)資料，采用q檢驗對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

可以看出觀察組中出血量、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、住院時間明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），其中術(shù)后并發(fā)癥比較中，觀察組105例患者發(fā)生術(shù)后喉返神經(jīng)損傷3例（2.9%），對照組105例患者發(fā)生術(shù)后喉返神經(jīng)損傷7例（6.7%），術(shù)后切口感染4例（3.8%），呼吸困難2例（1.9%），甲狀腺危象1例（0.9%），兩組差異顯著（P＜0.01）。

2 結(jié)果

2.1 如表1治療組術(shù)后出血量、平均住院時間以及并發(fā)癥例數(shù)低于對照組，前者死亡率為6.67%，低于后者16.67%，兩者有明顯差異（P＜0.05）。

表1 兩組治療時間、死亡率情況

2.2 如表2，研究組各種并發(fā)癥例數(shù)均小于對照組，但兩組差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況

2.3 如表3研究組KAP評分由于對照組，兩組差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者KAP評分情況比較

3 討論

3.1 臨床途徑護(hù)理：在手術(shù)治療的同時，如何采取合理的醫(yī)療及護(hù)理措施，做好圍手術(shù)期處理，降低手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院治療時間。本文研究表明研究組在接受臨床途徑護(hù)理后其態(tài)度、行為改變，住院時間、并發(fā)癥均減少。臨床途徑護(hù)理的關(guān)鍵在于合理評估患者狀態(tài)以及制定完善合理的計劃表。計劃表的制定包括［2］：①表格繪制。②根據(jù)醫(yī)囑制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理計劃。③知識宣講。④方案試行。⑤評估以及評價。⑥改進(jìn)方案以及標(biāo)準(zhǔn)化制定，最終制定為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理手冊。

3.2 知識指導(dǎo)：加強(qiáng)疾病以及健康護(hù)理知識指導(dǎo)是護(hù)理過程重點之一，針對普外科特殊情況及甲狀腺特殊結(jié)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)：①疾病相關(guān)知識解釋，詳細(xì)講解患者甲狀腺部位血管神經(jīng)大體分布、手術(shù)方案等、明確術(shù)后護(hù)理目標(biāo)，具體講解各種護(hù)理一起以及護(hù)理操作的步驟和作用，使患者有一定認(rèn)識和依從性、配合性［3］；②疾病護(hù)理相關(guān)知識，教授并訓(xùn)練患者正確床上排尿的方法。心理護(hù)理手術(shù)后患者可能出現(xiàn)認(rèn)知以及運動障礙，進(jìn)行心理健康輔助，定期心理交流，建立患者抵御疾病的信心，幫助患者重新認(rèn)識社會恢復(fù)角色功能［4］。

總之，臨床路徑護(hù)理是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，它建立在大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)上，能夠最大程度減少患者心理以及生理創(chuàng)傷，并且規(guī)范診斷治療行為，減少不必要的檢查和治療，降低治療費用［1］。主要方法是建立一個準(zhǔn)確、有效、簡潔的指南，強(qiáng)調(diào)各科室的協(xié)同性。本文要就該種方法在神經(jīng)外科護(hù)理中的應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

［1］ 蔣菊芳，費靜霞，姚敏紅，等.臨床護(hù)理路徑在精神分裂癥患者標(biāo)準(zhǔn)化管理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（10）：970～973

［2］ 余曉芳.臨床護(hù)理路徑在甲狀腺腫瘤患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（2）：228～230

［3］ 李北巖.臨床護(hù)理路徑管理系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（26）：5622～5623

［4］ 郭武棟，宋文舸，趙琨，等.試點醫(yī)院實施臨床護(hù)理路徑管理的動力分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（8）：14～16