黃金科

[摘要] 目的 對(duì)新生兒黃疸早期干預(yù)的臨床評(píng)價(jià)進(jìn)行探討。 方法 我院產(chǎn)科新生兒黃疸180例，將進(jìn)行了干預(yù)治療的87例分為高膽紅素對(duì)照組，只進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)未進(jìn)行干預(yù)治療的93例分為觀察組，對(duì)兩組患兒黃疸高峰期、黃疸消退后的NBNA及生后1、3、6、12個(gè)月的智能發(fā)育隨訪(fǎng)結(jié)果進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組患兒治療黃疸高峰期的NBNA值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），黃疸消退后高膽紅素對(duì)照組的NBNA（38.9±1.6）分略高于觀察組（38.0±2.6）分，（P>0.05）；生后1個(gè)月時(shí)高膽紅素對(duì)照組的智能發(fā)育評(píng)分（67.1±13.9）略高于觀察組（66.3±12.7）（P>0.05）；生后3、6、12個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)結(jié)果則顯示兩組患兒的評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；高膽紅素對(duì)照組后遺癥發(fā)生率為3.4%（3例），觀察組后遺癥發(fā)生率為5.4%（5例），兩組后遺癥發(fā)生率比較（x2=1.40， P>0.05）。 結(jié)論 如果不存在高危因素，新生兒血清膽紅素值偏高于正常值是安全的，但需密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素情況，一但出現(xiàn)異常即時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，而有高危因素的患兒，則一定要積極的干預(yù)治療。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；血清膽紅素；干預(yù)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）22-190-03

新生兒黃疸是新生兒時(shí)期最常見(jiàn)的癥狀之一。在我國(guó)，幾乎所有足月新生兒都會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性總膽紅素的增高；80%以上的早產(chǎn)兒亦可見(jiàn)黃疸[1]。新生兒黃疸既是新生兒早期的一種生理現(xiàn)象，也是出生后各種病理性疾病的臨床表現(xiàn)之一[2]。目前對(duì)新生兒黃疸的治療可能存在著兩種不同的傾向。（1）出于對(duì)高膽紅素血癥所導(dǎo)致的膽紅素腦病和核黃疸的擔(dān)心及顧慮而出現(xiàn)過(guò)度診斷和過(guò)度治療的現(xiàn)象。（2）另一相反的情況就是由于某些醫(yī)生（包括患兒的家長(zhǎng)）對(duì)形成高膽紅素腦病的影響因素認(rèn)識(shí)不足，以及對(duì)新生兒出生早期膽紅素的監(jiān)測(cè)不足而出現(xiàn)延誤診斷，并因未能得到及時(shí)的治療而導(dǎo)致核黃疸的發(fā)生，產(chǎn)生嚴(yán)重后果[3]。鑒于上述情況，目前新生兒高膽紅素血癥的診治方法和隨訪(fǎng)工作等方面均存在著諸多的問(wèn)題需要我們進(jìn)一步去解決和完善。我們結(jié)合本地區(qū)出生的新生兒黃疸情況作進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)探訪(fǎng)和追蹤，以便為今后能更加正確地、科學(xué)地處理本地區(qū)的新生兒黃疸提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽選本院產(chǎn)科2011年7月～2013年6月期間180例符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的新生兒為研究對(duì)象，將未進(jìn)行干預(yù)的93例患兒分為高膽紅素研究組，其中足月兒64例，早產(chǎn)兒29例，男49例，女44例；日齡3～12d，平均（5.4±0.3）d；體重2180～3515g，平均（3083±211）g；顯像時(shí)間：生后3～7d 57例，7～11d 36例；血清總膽紅素≥220.1μmol/L 51例，≥342.0μmol/L 30例，≥427.5μmol/L 12例。將轉(zhuǎn)兒科干預(yù)治療的87例分為高膽紅素對(duì)照組，其中足月兒61例，早產(chǎn)兒26例，男47例，女40例；日齡3～12d，平均（5.6±0.3）d；體重2178～3510g，平均（3082±213）g；顯像時(shí)間：生后3-7d 54例，7～11d 33例；血清總膽紅素≥220.1μmol/L 48例，≥342.0μmol/L 28例，≥427.5μmol/L 11例。兩組患兒在男女比例、日齡、體重、顯像時(shí)間及血清總膽紅素方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

研究組：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)面部黃染者即開(kāi)始以皮測(cè)膽紅素檢測(cè)儀（日本美能達(dá)公司出產(chǎn)）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每天3次（8點(diǎn)～12點(diǎn)～14點(diǎn)）進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察黃疸進(jìn)展情況，或者抽血到化驗(yàn)室采用全自動(dòng)生化儀（南京神舟英諾華醫(yī)療科技有限公司出產(chǎn)型號(hào)為D280）化驗(yàn)總膽紅素值，并觀察有否出現(xiàn)異常表現(xiàn)，直至黃疸消退至安全范圍之日止。過(guò)程中如患兒出現(xiàn)異常表現(xiàn)即轉(zhuǎn)兒科進(jìn)行對(duì)癥治療。

對(duì)照組：參考《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組2009年11月制定的“新生兒黃疸診療原則的專(zhuān)家共識(shí)”所推薦的不同出生日齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)及不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療[5]，分別給予光療或換血治療。光療的患兒裸身置于藍(lán)光治療箱中，照射前將患兒雙眼、會(huì)陰、肛門(mén)用黑布遮蓋，藍(lán)光波長(zhǎng)主峰選擇在425～475nm之間，采用多次短時(shí)照射，照射8h間隔4h再照射8h，每天共照射16h，至患兒黃疸消退為輕度停止藍(lán)光治療，一般治療時(shí)間為2d。1例溶血性黃疸患兒行換血治療，采用周?chē)鷦?dòng)靜脈同步換血，選擇一側(cè)橈動(dòng)脈，用24G靜脈留置針穿刺，另一側(cè)肢體開(kāi)放一路外周靜脈，用同樣的24G靜脈留置針穿刺置管。兩人配合換血，一人從動(dòng)脈以180mL/h速度抽血，另一人使用注射泵將選擇好的血源從靜脈以180mL/h速度注入，換血總量150～180mL/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究中所有患兒出院后均定期隨訪(fǎng)對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育（包括行為及智力）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。新生兒行為神經(jīng)測(cè)定：采用全國(guó)新生兒行為神科研協(xié)作組制定的NBNA方法，分別在生后黃疸高峰期、黃疸消退后進(jìn)行檢測(cè)。智能測(cè)試：于生后1、3、6、12個(gè)月時(shí)采用由中國(guó)科學(xué)院中國(guó)發(fā)展中心心理分中心編制的小兒智能發(fā)育量表進(jìn)行智能發(fā)育檢測(cè)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，組間對(duì)比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒NBNA比較

2.2 兩組患兒智能發(fā)育評(píng)分比較

2.3 兩組患兒預(yù)后情況

共3例出現(xiàn)后遺癥，1例聽(tīng)力輕微受損，2例癲癇，發(fā)生率為3.4%；觀察組共5例患兒出現(xiàn)后遺癥，智力低下3例，腦性癱瘓1例，1例死亡，發(fā)生病為5.4%；兩組后遺癥發(fā)生率比較，觀察組略高于高膽紅素對(duì)照組（x2=1.40，P>0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外值得注意的是：觀察組5例出現(xiàn)后遺癥的患兒均為伴有高危因素而家長(zhǎng)拒絕進(jìn)行干預(yù)的患兒。

3 討論

雖然高濃度膽紅素對(duì)神經(jīng)、心、腎、肝、消化和免疫等器官有毒性作用，但在生理狀態(tài)下，他又是一個(gè)抗氧化劑，屬于非酶類(lèi)抗自由基系統(tǒng)，彌補(bǔ)了新生兒酶類(lèi)抗自由基的不足。在早產(chǎn)兒生后的最初幾天，膽紅素的存在可增強(qiáng)其抗氧化系統(tǒng)的功能，合并高膽紅素血癥的早產(chǎn)兒其患呼吸窘迫綜合癥及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的結(jié)局要比低膽紅素者好些[7]?？磥?lái)，一定量的膽紅素對(duì)機(jī)體有益，故新生兒黃疸時(shí)，掌握好對(duì)新生兒高膽紅素的干預(yù)指標(biāo)，避免過(guò)早過(guò)度干預(yù)，從而發(fā)揮其抗自由基的作用，會(huì)給機(jī)體帶來(lái)好處[8]。有些兒科醫(yī)生由于忽略日齡的影響，只要膽紅素接近或超過(guò)220.1μmol/L（12.9mg/dL），認(rèn)為都要接受各種治療，而缺乏個(gè)體化的分析和監(jiān)測(cè)。一些正常足月新生兒血清總膽紅素雖超過(guò)生理正常值，但找不到任何病理因素，可能仍屬生理性黃疸[7-8]。國(guó)外Newman等[9]于2006年發(fā)表過(guò)一項(xiàng)中心調(diào)查結(jié)果，作者認(rèn)為正常足月新生兒如果不存在高危因素，其血清紅膽素值在342～427.5μmol/L（20～25mg/dL）是安全的，但需密切監(jiān)測(cè)膽紅素，而有高危因素者一定要積極干預(yù)。

本研究中我們對(duì)180例高膽紅素血癥患兒的臨床治療情況，進(jìn)行了監(jiān)測(cè)和預(yù)后追蹤，從隨訪(fǎng)結(jié)果可以看出，只進(jìn)行了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)黃疸進(jìn)展情況的觀察組，其黃疸高峰期及黃疸消退后的新生兒行為神經(jīng)測(cè)定結(jié)果，顯示與進(jìn)行了治療干預(yù)的對(duì)照組對(duì)比，差異不大（P>0.05）。且兩組患兒生后1、3、6、12個(gè)月的智能發(fā)育隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，生后1個(gè)月時(shí)高膽紅素對(duì)照組的評(píng)分略高于觀察組，但差異不大（P>0.05），生后3、6、12個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)結(jié)果則顯示兩組患兒的評(píng)分均相差不大（P>0.05）；說(shuō)明新生兒如果不存在高危因素，其血清膽紅素值偏高于正常值是安全的，但需密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素情況，一但出現(xiàn)異常即時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理[10]。在兩組患兒預(yù)后情況方面來(lái)看，觀察組的后遺癥發(fā)生率為5.4%，略高于高膽紅素對(duì)照組3.4%，兩組對(duì)比差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但值得注意的是，觀察組5例出現(xiàn)后遺癥的患兒均為伴有高危因素而家長(zhǎng)拒絕進(jìn)行干預(yù)的患兒。說(shuō)明有高危因素的高膽紅素患兒，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)治療措施，避免患兒出現(xiàn)不可挽回來(lái)的損害。應(yīng)加強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)新生兒黃疸危害的認(rèn)識(shí)與重視，以減少后遺癥的發(fā)生[11]。

綜上所述，新生兒黃疸啟動(dòng)治療的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是依據(jù)新生兒病史（母孕產(chǎn)史、胎齡、日齡、喂養(yǎng)、大小便等）、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查而制定的策略和開(kāi)始治療的標(biāo)準(zhǔn)[12]，任何干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)或指南僅僅是從流行病學(xué)角度出發(fā)，為新生兒高膽紅素血癥的治療提供一個(gè)可供參考的范圍，具體到每個(gè)患兒應(yīng)該是依據(jù)胎齡、日齡，是否存在高危因素等個(gè)體化的標(biāo)準(zhǔn)[13]，而有高危因素的患兒，則一定要積極的干預(yù)治療。

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（收稿日期：2014-08-12）