陳秀芳

（浙江新安國際醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

機械通氣患者常因氣管切開、口咽部感覺遲鈍、人工氣道的建立，破壞了呼吸道的正常防御能力，并且刺激上呼吸道，使分泌物增多。同時，機械通氣長期臥床病人胃腸功能受到不同程度的影響，又留置胃管，使食道相對關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易返流。這些液體積聚在聲門與氣管套管氣囊之間的空隙處，除本身就有明顯化學(xué)刺激作用外，還滋生大量細菌。常規(guī)口腔護理及口腔內(nèi)吸痰并不能清除上述腔隙內(nèi)液體，使其在咳嗽、吸痰、改變體位時經(jīng)氣囊旁側(cè)流入下呼吸道，而運用普通生理鹽水聲門下吸引，也不容易清除腔隙內(nèi)的大量細菌，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、低氧血癥等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)國內(nèi)醫(yī)院調(diào)查，VAP的發(fā)生率為43.1%，病死率為51.6%［1］。因此，采取有效措施防范和減少VAP、低氧血癥的發(fā)生，成為我們醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任。我院重癥監(jiān)護室2011年5月～2013年2月對機械通氣氣管切開患者，運用中藥冰硼合劑進行聲門下沖洗護理，且持續(xù)吸引，減少了呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）及低氧血癥的發(fā)生率，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥監(jiān)護室2011年5月～2013年2月機械通氣且行氣管切開患者62例。年齡42～86歲，平均年齡66.3歲，男性38例，女性24例。伴有高血壓基礎(chǔ)疾病者45例，伴有糖尿病基礎(chǔ)疾病者22例，同時伴有以上兩種基礎(chǔ)疾病者5例。排除入院前已有肺部感染或其他呼吸道感染者。隨機分成兩組，實驗組31例，其中，中風(fēng)患者17例，COPD患者14例；對照組31例，其中，中風(fēng)患者16例，COPD患者15例。兩組患者年齡、性別、營養(yǎng)狀況及基礎(chǔ)疾病等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］（1）患者使用呼吸機24h或拔管48h內(nèi)，胸部X線檢查顯示原肺部無滲出性陰影者，出現(xiàn)肺部浸潤性陰影或原有陰影擴大，出現(xiàn)新的浸潤性陰影；（2）病原學(xué)檢查：經(jīng)氣管導(dǎo)管從下呼吸道采集分泌物3次，其中有2次培養(yǎng)陽性并分離到同一菌株；（3）發(fā)熱＞37.5℃，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，肺部可聞及濕性啰音，血白細胞計數(shù)＞10×109／L；患者臨床表現(xiàn)符合第1條加第2條或第1條加第3條即可診斷。

1.3 低氧血癥 是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg。臨床上根據(jù)病情按醫(yī)囑定時進行動脈采血化驗血氣分析判斷。另外，護理監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)SpO2下降至90%以下者，及時通知醫(yī)生采血氣分析判斷和處理，以此統(tǒng)計低氧血癥的發(fā)生率。

1.4 方法 兩組患者入院后均遵醫(yī)囑行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，早期根據(jù)不同疾病而采取不同的治療方法。對于伴發(fā)有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，予以控制血壓、降糖等治療；以及保持水、電解質(zhì)酸堿平衡，減少痰液的黏稠，化痰止咳，營養(yǎng)支持等對癥治療。實驗組選擇可沖洗式氣管套管（英國SIMSPortex公司生產(chǎn)），在口腔護理的同時，每6h運用冰硼合劑進行聲門下沖洗，低負(fù)壓（10.0～22.7kPa）持續(xù)分泌物吸引。冰硼合劑沖洗液組成如下：冰片0.5g、硼砂5g、防風(fēng)15g、甘草10g、金銀花20g、連翹20g、薄荷10g、荊芥15g、白芷15g、黃連10g、黃柏10g，除冰片、硼砂外，余藥水煎取汁300ml，冰片、硼砂碾粉沖入藥汁中，每次取5ml加生理鹽水5ml進行沖洗。對照組選擇可沖洗式氣管套管（英國SIMS Portex公司生產(chǎn)），在口腔護理的同時每6h運用普通生理鹽水10ml進行沖洗和低負(fù)壓10.0～22.7kPa持續(xù)分泌物吸引，沖洗時均檢查保持氣囊壓力在28～30cmH2O，防止誤吸。對兩組患者均落實好其他基礎(chǔ)護理：（1）對沒有禁忌癥的患者，抬高床頭30°～45°，可以減少返流誤吸，降低胃內(nèi)細菌的逆向定植。對于不能抬高床頭患者，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸；（2）遵守?zé)o菌操作原則，掌握吸痰指征和正確的吸痰技術(shù)，保持呼吸道通暢。吸痰前后予純氧吸入2min，選取型號合適的吸痰管（粗細不超過氣管套管內(nèi)徑的1／2），吸痰時選用適當(dāng)?shù)膲毫Γ乐箽獾鲤つな軗p；（3）做好管道護理，每周2次更換呼吸機管道，送供應(yīng)室徹底消毒滅菌，保持管道接水杯低于氣管切開處，使氣管切開處平面處于管道最低點，防止積水逆流入呼吸道；（4）每次鼻飼前先吸痰，并抬高床頭45°，鼻飼速度緩慢，每次量不超過200ml。鼻飼后30～60min，盡量不翻身、拍背、吸痰，防止胃內(nèi)容物返流誤吸；（5）加強口腔護理，每6h一次，以保持口腔清潔，減少病原菌數(shù)。按醫(yī)囑每周進行2次痰培養(yǎng)及1次床旁胸片檢查，根據(jù)檢查結(jié)果予抗感染治療，獲得痰培養(yǎng)報告后選擇敏感抗生素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以（）表示，用t檢驗比較；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

國外研究證明，在接受機械通氣治療48h的病人中，VAP的發(fā)生率為16%～60%［3］。機械通氣病人VAP感染多為耐藥菌感染，病死率高［4］。氣管切開患者吞咽功能、咳嗽反射及下呼吸道纖毛運動均減弱或消失，導(dǎo)致口咽分泌物及定植菌容易積聚在聲門下及氣囊上這個空隙內(nèi)，并導(dǎo)致細菌大量滋生，一旦進入下呼吸道，勢必導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染和低氧血癥發(fā)生，使病人預(yù)后不佳。楊秀芬［5］、史家欣等［6］研究發(fā)現(xiàn)，VAP病人氣囊滯留物與下呼吸道病原菌符合率分別為61.1%和62.5%。冰硼散是傳統(tǒng)中成藥，具有清熱解毒、消腫生肌之功效。1990年李宏達通過藥理研究證實，冰硼散對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白喉桿菌、卡他球菌等有抑制作用［7］。近年來，朱婉萍等［8］亦通過藥理實驗證實以冰片、硼砂為主要成分的冰硼膜對金黃色葡萄球菌、流感桿菌等有較好的抑制和殺滅作用。徐國麗等［9］研究表明，硼砂對大腸桿菌、綠膿桿菌、炭疽桿菌等均有抑制作用。本研究表明，對氣管切開機械通氣患者選用中藥冰硼合劑進行聲門下腔隙定時沖洗，并運用低負(fù)壓持續(xù)聲門下吸引這一護理措施，能夠使聲門下與氣囊之間的腔隙內(nèi)分泌物和定植菌隨沖洗液吸引出，并切斷細菌向下呼吸道潛入的途徑，從而減少呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）和低氧血癥發(fā)生率，縮短抗生素使用天數(shù)。

［1］劉朝輝，趙子文.呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)與臨床分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2000，39（6）：413-414.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.全國肺部感染、呼吸衰竭、SARS學(xué)術(shù)會議紀(jì)要（呼吸竭部分）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（8）：2799-2804.

［3］Safdar N，Dezfulian C，Colland HR，et al.Clinical and economic consequences of ventilator associ pneumonlin：Asystematic review［J］.Cfit Care Med，2005，33（10）：1842193.

［4］彭定輝，周鐵麗，朱麗青，等.銅綠假單胞菌感染及耐藥特殊分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（1）：111-113.

［5］楊秀芬，張征，王海濱.機械通氣患者氣囊滯留物與下呼吸道病原菌的分布［J］.臨床薈萃，2005，20（12）：682-693.

［6］史家撳，劉克喜，陳雪峰，等.聲門下分泌物吸引對呼吸機相關(guān)性肺炎及細菌學(xué)的影響［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（11）：1800-1805.

［7］李宏達，楊望孫.冰硼散劑型改革后臨床效應(yīng)的探討［J］.陜西中醫(yī)，1990，17（1）：38.

［8］朱婉萍，黃飛華.冰硼膜治療口腔潰瘍的實驗研究［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2007，13（3）：64.

［9］徐國麗，崔淑節(jié).冰硼散加減預(yù)防經(jīng)口氣管機械通氣性肺炎的口腔護理［J］.中國中醫(yī)藥，2009，7（11）：193-194.