崔巖 逯秀玲

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，天津300020）

血友病A是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，是由于凝血因子Ⅷ（FⅧ）質(zhì)或量的異常所致。主要臨床表現(xiàn)是自幼反復(fù)發(fā)生異常出血，以關(guān)節(jié)、肌肉出血最常見。FⅧ替代治療是目前公認(rèn)治療血友病A最有效的方法，但反復(fù)輸注FⅧ制劑，可導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生抗體，即因子抑制物，這已成為治療血友病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。血友病A的發(fā)生率大約10／10萬～20／10萬，國外報道抑制物在重型血友病A中發(fā)生率可達(dá)20%～30%［2］?？贵w的產(chǎn)生使原先有效的替代治療無效，增加了出血治療的難度，而且患者出血相關(guān)的死亡率也會大大增加。因此，如何提高血友病伴抑制物患者出血治療療效及生活質(zhì)量，是目前血友病救治中的難點(diǎn)問題。2008年4月～2013年2月，我院共收治12例（32例次住院）血友病A伴抑制物患者，經(jīng)過積極治療及護(hù)理，患者的出血癥狀好轉(zhuǎn)，無1例死亡病例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例患者均確診為血友病A，符合血友病診療標(biāo)準(zhǔn)［3］，全部為男性。12例患者住院32例次，每例患者住院次數(shù)1～8次不等。確診血友病中位年齡1.75歲，確診血友病伴抑制物中位年齡19歲?；颊吲R床資料（表1）。

表1 12例患者的臨床資料和體征

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 12例患者FⅧ活性（FⅧ：C）均較正常參考值（50%～150%）下降；FⅧ抑制物定量均高于正常參考值0BU／ml；凝血活酶時間（APTT）均高于正常參考值（23～33s）。32例次住院患者入院時血紅蛋白（HB）低于正常參考值（120～160g／L）者11例次。

1.3 治療 32例次住院患者給予FⅧ或／和凝血酶原復(fù)合物（PCC）止血、糖皮質(zhì)激素或／和環(huán)磷酰胺（CTX）或利妥昔單抗抑制免疫，聯(lián)合應(yīng)用止痛藥、抑制胃酸藥、補(bǔ)鈣藥、止血藥（如酚磺乙胺、氨基己酸等）、抗生素及紅細(xì)胞輸注等治療。3例次患者治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，輸注重組FⅧ1例，輸注PCC 1例，輸注CTX 1例，經(jīng)對癥治療處理后好轉(zhuǎn)。

1.4 結(jié)果 12例（32例次）住院患者經(jīng)過1～58d的積極治療，均好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

本組患者均在院外出血持續(xù)數(shù)日，經(jīng)相關(guān)治療未見效而來我院。入院時出血癥狀嚴(yán)重，入院后關(guān)鍵治療是控制出血和清除抑制物，護(hù)理上首先做好治療配合。

2.1 治療配合

2.1.1 止血護(hù)理 應(yīng)用FⅧ或PCC止血時，注意時間、劑量準(zhǔn)確，用輸血器以患者能耐受的速度輸注，嚴(yán)密觀察有無不良反應(yīng)。本組1例次患者在輸注重組FⅧ后，出現(xiàn)幻視、幻覺，停止用藥后癥狀消失。另1例次患者在輸注PCC過程中出現(xiàn)憋喘、胸悶，遵照醫(yī)囑給予地塞米松2.5mg靜脈推注后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.1.2 清除抑制物治療護(hù)理

2.1.2.1 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行，靜脈用藥（如甲潑尼松、地塞米松等）要準(zhǔn)時、準(zhǔn)量輸注；改為口服用藥時，注意患者的依從性，尤其是兒童患者，要協(xié)助其按時服藥。

2.1.2.2 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用CTX，常規(guī)隔日一次，用生理鹽水建立靜脈通道，使用精密過濾輸液器，輸注前后用生理鹽水沖管，確保無滲漏。告知患者多飲水，每日在3 000ml以上，預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生。本組1例次患者出現(xiàn)上腹部不適，惡心、嘔吐，不能進(jìn)食，遵醫(yī)囑停用CTX，并給予保胃、補(bǔ)液等處置后逐漸好轉(zhuǎn)。

2.1.2.3 應(yīng)用利妥昔單抗時，因其價格較貴且易過敏，注意劑量要準(zhǔn)確，現(xiàn)用現(xiàn)配；使用精密過濾輸液器及靜脈留置針輸注，用輸液泵控制滴速；同步使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度；用藥過程中觀察有無皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心律失常、缺氧、低血壓等癥狀；備好搶救藥品及設(shè)備。本組患者無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 出血護(hù)理

2.2.1.1 關(guān)節(jié)、肌肉出血的護(hù)理 本組患者關(guān)節(jié)、肌肉出血約占50%。表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動受限。囑患者臥床，患肢休息制動；局部冰袋冷敷，以減輕疼痛、減少出血；根據(jù)受累關(guān)節(jié)不同，給予壓力繃帶、夾板等局部壓迫及抬高患肢［4］。本組患者經(jīng)過上述護(hù)理，疼痛消失，腫脹減輕，2例次接受物理治療，因只做一療程康復(fù)理療，患者感覺無明顯變化。

2.2.1.2 泌尿道出血的護(hù)理 血尿是泌尿道出血的主要表現(xiàn)，常反復(fù)發(fā)作。本組1例患者4次、另1例2次因血尿入院，且出血量較大，1例次患者因出血致缺鐵性貧血。護(hù)理上要密切觀察患者生命體征及出血情況，準(zhǔn)確記錄出入量，注意觀察每一次尿液的顏色及量的變化，是否有血塊，是否有腎區(qū)疼痛、尿頻、尿急、尿痛等伴隨癥狀。囑患者臥床休息，鼓勵其多飲水，利于排尿，靜脈輸入碳酸氫鈉堿化尿液，對發(fā)生缺鐵性貧血患者給予補(bǔ)鐵治療，做好患者的安慰工作，幫助患者放松情緒，消除顧慮。本組8例次血尿患者經(jīng)治療后尿色正常，尿潛血轉(zhuǎn)為陰性。

2.2.1.3 口腔出血的護(hù)理 本組4例次牙齦出血患者靜脈輸注氨基己酸；局部應(yīng)用止血藥物棉球壓迫（氨基己酸10ml或／氯化鈉針劑10ml加凝血酶500U）、止血藥液口含（0.9%氯化鈉注射液250ml加氨基己酸50ml）、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子（貝復(fù)劑）局部噴涂。囑患者進(jìn)食清淡、易消化軟食，出血時進(jìn)食冰凍食物，也可用冰袋置于患側(cè)頜面，使血管收縮，減少出血。經(jīng)過上述處置后，牙齦出血于2～5d止血。1例6歲舌出血患兒，因舌外傷持續(xù)出血4d，入院時查血常規(guī)示HB 42g／L，舌出血繼續(xù)，遵醫(yī)囑給予紅細(xì)胞輸注。入院當(dāng)日進(jìn)食晚餐后舌出血不止，滲血處予腎上腺素棉球壓迫10min，血凝酶加EACA壓迫30min后血止。但第2天、第3天止血處再次出血，同時舌體中1／3出現(xiàn)血皰，先后請口腔科醫(yī)師會診4次，應(yīng)用止血藥物壓迫止血，后舌外傷處形成大面積血凝塊，于第6天輸注止血藥物后，進(jìn)行了血凝塊清除，血凝塊脫落后未再出血，痊愈出院。

2.2.2 疼痛護(hù)理 疼痛是血友病患者常見且突出的表現(xiàn)，輕者局部給予冷敷減少出血、減輕疼痛；劇烈疼痛時，遵醫(yī)囑給予嗎啡、布桂嗪等藥物，可緩解疼痛。護(hù)士需告知患者嗎啡類止痛藥物不能長期應(yīng)用，會產(chǎn)生依賴性。本組15例次患者主訴疼痛，其中4例次（關(guān)節(jié)出血1例次，肌肉出血3例次）疼痛劇烈，1例次給予布桂嗪30mg，另3例次給予嗎啡30～60mg，共給予2～3次，疼痛緩解。

2.2.3 貧血護(hù)理 血友病患者常因血液凝固時間長而出血持續(xù)；或因沒有及時發(fā)現(xiàn)抗體產(chǎn)生，應(yīng)用替代治療無效，失血嚴(yán)重致貧血。本組資料中3例次患者 HB下降至42g／L、56g／L、62g／L，表現(xiàn)為中、重度貧血，訴乏力。囑患者臥床休息，及時輸注紅細(xì)胞支持治療，輸注過程中，嚴(yán)格按照輸血規(guī)范執(zhí)行，無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2.4 發(fā)熱護(hù)理 1例次患者入院時體溫38.5℃，系上呼吸道感染，遵醫(yī)囑按時輸注抗生素，密切觀察體溫變化，做好生活護(hù)理，經(jīng)過一周抗炎治療，體溫恢復(fù)正常。

2.3 心理護(hù)理 血友病是一種終身性疾病，多幼年發(fā)病，常反復(fù)關(guān)節(jié)、肌肉出血，造成局部腫脹、疼痛；或治療不及時、不充分，導(dǎo)致殘疾；頻繁治療加上經(jīng)濟(jì)困難等原因，致使患者心理異常，而當(dāng)?shù)弥a(chǎn)生抑制物時，精神壓力更大，表現(xiàn)出焦慮、抑郁，甚至絕望等。因此，護(hù)士在給予積極治療的同時，要密切觀察患者情緒變化，耐心傾聽患者的主訴，利用語言溝通技巧穩(wěn)定患者情緒，對患者取得的療效給予肯定，同時安撫、鼓勵患者正確面對疾病，并介紹療效好的病例，以增強(qiáng)患者的信心。

2.4 健康教育 對住院患者我們采取個別交談、宣傳冊、集體講解等多種形式，向患者及家屬介紹疾病知識、遺傳方式、治療方法、防護(hù)知識，說明有關(guān)抑制物的發(fā)生、檢測、預(yù)后及治療方法。對準(zhǔn)備出院的患者，做好出院宣教，告知其院外應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑減量，避免出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”。還要告知其院外可以參加的活動項(xiàng)目，鼓勵其做好肌肉及關(guān)節(jié)的鍛煉，掌握循序漸進(jìn)原則，避免劇烈運(yùn)動，減少外傷。教會患者如何自我照顧，如何自救，學(xué)會觀察癥狀，早發(fā)現(xiàn)、早診治，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

3 討論

血友病突出的臨床表現(xiàn)是自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止，而伴發(fā)抑制物后，使出血更嚴(yán)重。本組病例均有明顯的出血表現(xiàn)，因此，密切觀察病情變化、生命體征及出血情況，及時準(zhǔn)確地實(shí)施治療，做好癥狀護(hù)理尤其重要。

目前，血友病A有效的治療方法是替代治療，而產(chǎn)生并發(fā)癥（抑制物）后，將給替代治療帶來很大困難，需要大劑量FⅧ止血治療，而且往往效果不佳［5］。臨床首推使用旁路治療，即采用凝血酶原復(fù)合物50～100IU／kg或激活的凝血酶原復(fù)合物50～70IU／kg，每12～24h一次，止血效果達(dá)60%～95%。如仍無效，選用重組人 FVIIa 90～100μg／kg，2～4h一次，靜脈注射，85%～100%有效［6］。本組病例均采用了旁路治療及免疫抑制治療，少數(shù)患者也接受了FⅧ治療，均有效。

血友病是隱性遺傳性出血性疾病，一旦確診，患者將終身“與病共存”，對血友病患者的健康宣教與管理也將持續(xù)終身。其目的是幫助患者掌握預(yù)防出血的有效方法，避免或減少出血事件發(fā)生，做好自我病情監(jiān)測，學(xué)會出血的應(yīng)急處理措施，降低傷殘率，提高生存質(zhì)量。

血友病患者在疾病的不同階段以及不同年齡段會出現(xiàn)不同心理反應(yīng)，應(yīng)耐心地做好患者的安慰、解釋和疾病的宣教工作，同時，家屬和親情的支持是非常重要的護(hù)理環(huán)節(jié)。因此，應(yīng)支持家屬積極參加疾病知識學(xué)習(xí)和血友病出血的防護(hù)工作，有助于消除患者緊張、恐懼和悲觀等不良心理，使患者從心理和生理上得到最佳的康復(fù)。

［1］閆振宇，趙永強(qiáng).血友病A因子Ⅷ抑制物形成影響因素及發(fā)病機(jī)制［J］.血栓與止血，2010，15（4）：180-182.

［2］Gouw SC，van den Berg HM.The multifactorial etiology of inhibitor development in hemophilia：genetics and environment［J］.Semin Thromb Hemost，2009，35：723-734.

［3］張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：科學(xué)出版社，1998：304-309.

［4］李斌，吳競生.血友病的綜合治療［J］.血栓與止血，2011，17（2）：88-91.

［5］張磊，薛峰，劉曉帆.血友病A伴抑制物一例及其免疫耐受誘導(dǎo)治療探討［J］.中華血液學(xué)雜志，2010，31（9）：577-580.

［6］楊仁池.提高對血友病患者產(chǎn)生凝血因子抑制物的認(rèn)識［J］.中華血液學(xué)雜志，2011，32（3）：145-146.