耿青 鄒慶霞 顧巧華

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生中心，江蘇 揚(yáng)州225000；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州225000）

急性腦血管病越來越成為威脅人類健康的主要危險(xiǎn)因素，根據(jù)多國組織的腦卒中MONICA研究結(jié)果，中國腦卒中正以每年8.7%的速度上升，已成為中國位居第一的致死病因［1］，而缺血性卒中約占腦卒中總數(shù)的60%～80%［2］。急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率以及高醫(yī)療費(fèi)用等特點(diǎn)，給家庭、社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，尋求既能降低腦梗死醫(yī)療成本，又能保證醫(yī)療質(zhì)量、改善預(yù)后的途徑，成為所有醫(yī)務(wù)工作者的共同目標(biāo)。我科自2012年10月被試點(diǎn)為A類優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)以來，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理與臨床護(hù)理路徑相結(jié)合的急性腦梗死優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑應(yīng)用于臨床，取得了滿意的成本-效益，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 對象 實(shí)驗(yàn)組為2013年10月～2014年2月（實(shí)施急性腦梗死優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑之后）發(fā)病在3d內(nèi)收住我院神經(jīng)內(nèi)科803病區(qū)的ACI患者50例。同時(shí)選擇2013年6～9月（實(shí)施急性腦梗死優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑之前）發(fā)病在3d內(nèi)的ACI患者50例作為對照組，治療方案根據(jù)《中國急性缺血性卒中診治指南2010》［2］并結(jié)合我院制訂的診療規(guī)范。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦實(shí)質(zhì)出血、梗死后滲血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染、嚴(yán)重心肝腎疾病史，女性患者服用雌激素史；（3）入院后各種原因未能按臨床路徑治療的患者；（5）出院后失訪患者；（6）死亡患者。實(shí)驗(yàn)組50例，男26例、女14例，年齡（66.8±11.45）歲；對照組50例，男28例、女12例，年齡（69.0±12.16）歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、神經(jīng)功能、日常生活能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 制訂急性腦梗死優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑 將優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念與現(xiàn)行醫(yī)師版的ACI臨床路徑相結(jié)合，經(jīng)過修訂-試行-修改-培訓(xùn)-實(shí)施等過程，制訂出符合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)、本病區(qū)護(hù)理特點(diǎn)的急性腦梗死優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑，將護(hù)士工作內(nèi)容依據(jù)臨床路徑中的護(hù)理內(nèi)容細(xì)化到：入院第1天、2～3d、4～8d、DSA檢查、出院前1d以及出院15d、1個月、3個月。并規(guī)定了責(zé)任護(hù)士的崗位職責(zé)：每日?？圃u估—生命體征、意識、瞳孔、肌力、語言、吞咽功能、日常生活能力、壓瘡、跌倒墜床高危因素評估；病情觀察；治療與護(hù)理；康復(fù)訓(xùn)練；心理指導(dǎo)；健康教育等方面。特別重視了效果評價(jià)，通過實(shí)時(shí)的督促、檢查，保證各項(xiàng)措施落實(shí)到位。

出院后通過電話回訪、護(hù)理門診，指導(dǎo)患者采取循序漸進(jìn)的方法，鍛煉肢體運(yùn)動協(xié)調(diào)性、動態(tài)平衡穩(wěn)定性、語言、吞咽功能，以及包括建立良好生活方式的依從性、用藥指導(dǎo)、早期卒中預(yù)警信號的識別，卒中發(fā)生后現(xiàn)場急救要點(diǎn)培訓(xùn)等健康指導(dǎo)。

1.2.2 組織全科護(hù)理人員進(jìn)行急性腦梗死優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑培訓(xùn) 急性腦梗死優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑文本制訂完成后，對全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，熟悉進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及其退出標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 住院時(shí)間以患者平均住院日評價(jià)；費(fèi)用按住院平均總費(fèi)用評價(jià)；入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度評分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）評價(jià)；療效與預(yù)后采用改良Rankin評分（mRS）評價(jià)。NHISS評分0～1分為神經(jīng)功能輕度缺損，2～6分為中度缺損，≥7分為重度缺損；mRS評分0～1分為預(yù)后極佳，2～3分為預(yù)后良好，4～5分為預(yù)后不良，6分為死亡。

1.3.2 滿意度以我院自制的患者滿意度以及醫(yī)生對護(hù)士滿意度調(diào)查表評價(jià)，采用百分制。患者滿意度調(diào)查包括：對責(zé)任護(hù)士知曉度、生活護(hù)理、護(hù)理操作技術(shù)、病區(qū)環(huán)境與管理、巡視頻次、提供服務(wù)的及時(shí)性、服務(wù)態(tài)度、健康指導(dǎo)等八方面，分別在出院前1天由床位護(hù)士評定；醫(yī)生對護(hù)士滿意度包括：基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、技術(shù)水平、病情觀察與預(yù)見性、應(yīng)急能力、護(hù)患溝通、醫(yī)護(hù)配合、服務(wù)態(tài)度八個方面，每月對病區(qū)所有醫(yī)生進(jìn)行測評一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以例數(shù)及百分率（例，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACI患者實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床路徑管理前后成本比較（表1）

表1 實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑管理前后ACI患者成本比較（）

表1 實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑管理前后ACI患者成本比較（）

Z P平均住院日（d）項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n＝50） 對照組（n＝50） t／13.2±5.3 16.1±9.7 -2.958 0.004總費(fèi)用（元） 14 436.5±8 005.1 16 227.1±14 371.6 -1.206 0.229平均藥費(fèi)（元） 9 144.0±5 146.5 10 165.6±8 071.8 -1.193 0.234平均檢查費(fèi)（元）5 292.5±3 299.5 6 061.5±8 430.9 -0.993 0.352

2.2 實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床路徑管理前后改良Rankin 評分比較（表2）

表2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑管理前后ACI患者改良Rankin評分比較 例（%）

2.3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑實(shí)施前后滿意度比較（表3）

表3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑實(shí)施前后滿意度比較（%）

3 討論

3.1 實(shí)施急性腦梗死優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑能縮短平均住院日，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益 臨床路徑是一種新型的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，是基于循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化的病人照顧模式，臨床路徑的實(shí)施有利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，發(fā)揮醫(yī)療和護(hù)理的優(yōu)勢互補(bǔ)，合理地控制醫(yī)療成本，減少浪費(fèi)，同時(shí)可以改善醫(yī)患溝通，提高患者的滿意度［3-4］。國外一些對腦血管意外臨床路徑的研究表明，進(jìn)入臨床路徑后，患者平均住院日顯著縮短，臨床效果也得到提高［5］。國內(nèi)學(xué)者研究［6］發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨床路徑可使腦血管病介入治療獲益，在不影響療效的同時(shí)，減少醫(yī)療缺陷發(fā)生率，縮短平均住院日，降低住院費(fèi)用。衛(wèi)生部2010年開展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程，以夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提升護(hù)理內(nèi)涵為抓手，緊緊圍繞病人的需求，提高服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制訂方便措施，簡化工作流程。為病人提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。本研究將優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念與現(xiàn)行醫(yī)師版的ACI臨床路徑相結(jié)合，制訂出了符合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)、本病區(qū)護(hù)理特點(diǎn)的急性腦梗死優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑，規(guī)范了日常護(hù)理工作流程，避免了護(hù)理并發(fā)癥，縮短了平均住院日，加快了床位的周轉(zhuǎn)率、使用率，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。表1示：實(shí)驗(yàn)組平均住院日為（13.2±5.3）d，而對照組則為（16.1±9.7）d，P＝0.004，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑能體現(xiàn)對急性腦梗死患者的身心整體護(hù)理，提高患者的生活質(zhì)量，提高了社會效益 本研究將優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念結(jié)合到急性腦梗死臨床路徑中，改變護(hù)理工作模式由功能制到責(zé)任制，將護(hù)士每天的工作細(xì)化具體到每一項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士每日跟隨醫(yī)生查房，動態(tài)評估患者的意識、瞳孔、生命體征、飲食、睡眠、排泄等一般情況和日常生活能力、吞咽功能、語言功能、肌力等專科情況，以及壓瘡、跌倒、墜床、深靜脈血栓等高危因素，并為患者提供個性化、專業(yè)化的護(hù)理活動。對于腦卒中患者，無論是患者本人、家屬還是醫(yī)務(wù)工作者，如何降低致殘率、提高患者的生活質(zhì)量，一直是大家共同努力的方向。積極的康復(fù)訓(xùn)練較傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善腦卒中致癱患者肢體運(yùn)動功能，并提高其日常生活自主能力［7-8］。本研究中，實(shí)驗(yàn)組從入院開始就進(jìn)行肢體功能位的擺放，并早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括主動和被動肌肉和關(guān)節(jié)活動、橋式運(yùn)動、健側(cè)到患側(cè)的翻身練習(xí)、坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練和認(rèn)知功能訓(xùn)練等；出院前責(zé)任護(hù)士對照顧者的文化程度、技能進(jìn)行評價(jià)，并協(xié)同醫(yī)生、康復(fù)理療師幫助患者制訂有針對性的康復(fù)計(jì)劃；出院后實(shí)施15d、1個月、3個月的隨訪，以提高患者的康復(fù)和治療及良好生活習(xí)慣的依從性。本研究顯示：入院時(shí)兩組患者NIHSS評分差異無顯著意義，采用改良Rankin評分對ACI患者進(jìn)行預(yù)后評估，實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床路徑管理后，ACI患者1個月預(yù)后與對照組無差異（P＞0.05），但3個月預(yù)后較對照組明顯改善（P＜0.05）。對急性腦梗死患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑，體現(xiàn)了責(zé)任護(hù)士為患者提供個性化、專業(yè)化的身心整體護(hù)理，特別是重視出院后3個月內(nèi)的管理，延伸了護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，明顯改善了患者的預(yù)后，提高了腦卒中患者的生活質(zhì)量，減輕了家庭和社會的壓力，提高了社會效益。

3.3 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑能提高急性腦梗死患者和家屬、醫(yī)生以及社會的滿意度，取得了經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙贏 對急性腦梗死患者采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑表格，能有效縮短護(hù)理記錄時(shí)間，規(guī)范護(hù)理記錄，把時(shí)間還給了護(hù)士，把護(hù)士還給了病人。將護(hù)士工作站前移，變被動服務(wù)為主動服務(wù)。在完成患者的治療護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、健康宣教、心理指導(dǎo)等護(hù)理活動之外，有更多的時(shí)間與患者及家屬接觸、交流，能夠根據(jù)患者及家屬的文化水平、年齡以及接受能力，采取有針對性的健康指導(dǎo)，重視效果反饋。一方面提高了護(hù)患間的有效溝通，構(gòu)建了和諧的護(hù)患關(guān)系，培養(yǎng)了忠實(shí)的顧客；同時(shí)激發(fā)了護(hù)理人員學(xué)習(xí)本專業(yè)前沿的相關(guān)知識，運(yùn)用評判性思維觀察，發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為醫(yī)生提供第一手資料。表3示：實(shí)驗(yàn)組患者的滿意度為97.3%，對照組為90.1%，P＝0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組醫(yī)生的滿意度為98.2%，而對照組則為89.0%，P＝0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對急性腦梗死患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理路徑，明顯提高了患者、醫(yī)生的滿意度，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

本研究對優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念與急性腦梗死臨床路徑的結(jié)合進(jìn)行了初步的探討，結(jié)果提示：其能縮短平均住院日、改善急性腦梗死的預(yù)后、提高患者及醫(yī)生的滿意度，取得了較好的成本-效益。但由于急性腦梗死病因有多種，不同病因所需的輔助檢查、治療方法、二級預(yù)防措施及注意事項(xiàng)均有不同，在本研究中兩組間的平均藥費(fèi)、平均檢查費(fèi)、住院總費(fèi)用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，如何既能提高神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量和急性腦梗死患者生活質(zhì)量，又能降低醫(yī)療護(hù)理成本，還需我們不斷地探索。

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