宋翼

（湖北省黃石市第二醫(yī)院，湖北 黃石435002）

中心靜脈留置導管是常用的臨時性血管通路，對于緊急血液透析及老年人、糖尿病等血管條件差、難以建立自體動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者來說，深靜脈長期留置導管是首選的血管通路。臨床應用中發(fā)現(xiàn)其存在導管相關性感染（Catheter Related Infections，CRI）、出血、導管內(nèi)血栓等并發(fā)癥［1-2］，以CRI最為常見。臨床封管方法有多種，其中，慶大霉素與肝素混合液封管對預防CRI有很好的效果，但該法有藥物混合后穩(wěn)定性差的問題［3-4］。本研究采用慶大霉素與肝素分離的封管方法，比較改進前后對預防中心靜脈導管CRI效果的差異。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2013年12月在我院腎病內(nèi)科行血液凈化治療的中心靜脈置管患者215例。隨機分為慶大霉素與肝素分離封管組（分離組）、慶大霉素與肝素混合液封管組（混合組）。其中，分離組107例，男55例，女52例，年齡（50.3±6.7）歲；混合組108例，男56例，女52例，年齡（49.8±5.9）歲。兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病等比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究已得到本院倫理委員會審批，所有患者已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 中心靜脈置管方法及透析 采用頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈置管術，置入ABLE一次性無菌雙腔中心靜脈導管（佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司提供），新置導管各腔用生理鹽水沖凈備用。每次上機前用2.5%聚維酮碘消毒動、靜脈管口及周圍，并檢查導管插入處，如有局部感染，用2.5%聚維酮碘消毒后，用慶大霉素無菌紗布覆蓋，如有脫線及時縫合，確認導管通暢后開始透析。

1.2.2 封管方法 透析結束后，用生理鹽水10ml將導管內(nèi)的殘血沖盡。（1）分離組：先給予肝素（25mg／ml）分別緩慢注入動脈端1.1ml、靜脈端1.2ml，夾閉動脈夾和靜脈夾，分別用5ml注射器抽出動脈端和靜脈端末端的肝素液約0.2ml，然后再分別用5ml注射器向動脈端和靜脈端的末端推入慶大霉素（5mg／ml）0.2ml；（2）混合組：給予肝素（25mg／ml）和慶大霉素（5mg／ml）混合液分別緩慢注入動脈端1.1ml、靜脈端1.2ml。每次封管均更換新的無菌肝素帽。

1.2.3 導管相關性感染的判定 觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀；導管留置部位局部皮膚有無紅腫、疼痛、膿性分泌物。出現(xiàn)以上表現(xiàn)，則經(jīng)導管抽取血液進行培養(yǎng)，若細菌培養(yǎng)＞100cfu／ml，即可診斷為導管相關性感染［5］。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 12.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料采用（）表示，組間比較用方差分析和t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者CRI、出血及導管內(nèi)血栓發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

中心靜脈留置導管后由于血液返流、操作中細菌的進入，因此抗凝血和抗菌是影響導管使用壽命的重要措施。單純使用肝素鈉封管，CRI、特別是導管相關性菌血癥（CRB）仍較高［4］，采用慶大霉素和肝素混合封管能有效減低CRI和CRB的發(fā)生率［4］至10%以下。

慶大霉素是較理想的用于封管的抗菌藥物，但慶大霉素與肝素混合液在使用中的穩(wěn)定性仍有待觀察［6］，且慶大霉素長期使用對人有一定的耳毒性。本研究中混合組采用慶大霉素和肝素混合液雖然效果較好，但在臨床操作的時候有一定的局限性，且其穩(wěn)定性受這兩種藥物濃度及pH的影響。采用分離組封管法，既避免了抗菌藥物與肝素直接混合后產(chǎn)生沉淀，延長了抗菌藥物封管預防CRB抗菌活性持續(xù)時間，也可以根據(jù)不同的情況來分別調(diào)整慶大霉素殺菌濃度和肝素抗凝濃度。另外，還可以根據(jù)病原學的特點，靈活地選用不同的抗菌藥物封管或選用不同的抗凝劑，如檸檬酸鹽而不會發(fā)生藥物混合后的沉淀［6］。因慶大霉素與血液不直接接觸，避免了中心靜脈配置管患者長期少量接觸慶大霉素，降低了不良反應的發(fā)生，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生和菌群失調(diào)。本研究顯示，分離組中心靜脈置管的CRI感染率、出血、導管內(nèi)血栓與混合組差異無統(tǒng)計學意義。因此，慶大霉素與肝素分離封管法具有更好的可行性、方便性、有效性。

導管接頭污染也是CRI的重要原因，慶大霉素與肝素分離封管法不受慶大霉素和肝素配伍濃度的限制，可選用較高濃度的慶大霉素封管液，對導管接頭污染導致的CRI有更好的預防作用。因此，慶大霉素與肝素分離封管與混合封管在預防中心靜脈留置導管相關感染、導管內(nèi)血栓等方面效果相當，而且可減少患者對慶大霉素的接觸量，提高用藥安全性。

［1］劉純一.中心靜脈導管輸入化療藥物預防靜脈炎的臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3（1）：22.

［2］郭舒婕，王曉敏，張瑜，等.心臟術后中心靜脈導管感染的原因分析及干預措施的研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（22）：5005.

［3］楊才萍，姚必鳳.延長透析導管在血液凈化中使用壽命的措施探討［J］.長江大學學報，2013，10（33）：81-82.

［4］李敏，程靜，張敏秋.慶大霉素聯(lián)合肝素鈉封管在預防中心靜脈導管感染中的臨床研究［J］.南昌大學學報，2013，53（9）：57-58.

［5］Mermel LA，F(xiàn)arr BM，Sherertz RJ，et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections［J］.Infect Control Hosp Epidemid，2001，22：222-242.

［6］劉亞麗，杜斌，周建芳，等.慶大霉素聯(lián)合檸檬酸鹽封管預防導管相關性血液感染的體外研究［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2013，36（8）：743-747.