吳繼云 李海紅 吳惠毅 馬靚

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 連云港222002）

床旁檢驗(yàn)（POCT）血糖儀作為臨床監(jiān)測(cè)血糖的常用儀器，具有攜帶方便、操作簡(jiǎn)單、快速準(zhǔn)確等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，但POCT血糖儀測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性受到很多因素影響，且大部分的影響因素都與操作者有關(guān)［1］。臨床上大量的護(hù)理人員承擔(dān)了這項(xiàng)檢測(cè)工作，但由于培訓(xùn)的缺失，難以獲得高質(zhì)量的檢驗(yàn)結(jié)果［2］。而不正確的血糖檢測(cè)結(jié)果甚至可能成為醫(yī)療差錯(cuò)的來(lái)源［3］。據(jù)報(bào)道，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，POCT血糖儀完全可以獲得與專業(yè)檢驗(yàn)人員操作相一致的結(jié)果［4-5］。我院于2012年1月起采用互動(dòng)式兩步培訓(xùn)模式對(duì)護(hù)士進(jìn)行POCT血糖儀使用培訓(xùn)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇了床旁血糖監(jiān)測(cè)較多的3個(gè)護(hù)理單元：內(nèi)分泌病區(qū)、急診搶救室和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。選擇三個(gè)病區(qū)中上臨床一線班的護(hù)士30名作為培訓(xùn)對(duì)象，其中，男1名，女29名，年齡21～37歲；學(xué)歷：研究生1名，本科16名，大專10名，中專2名。三個(gè)病區(qū)均使用拜耳公司拜安康便攜式血糖儀進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)，每日進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)約58次。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 人員選擇

1.2.1.1 檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)員的確定 檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)員擔(dān)任著培訓(xùn)者、指導(dǎo)者、質(zhì)控者等多種角色。經(jīng)與檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)，確定檢驗(yàn)科一名具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的副主任技師作為協(xié)調(diào)員，接受過(guò)POCT血糖儀使用規(guī)范化培訓(xùn)，長(zhǎng)期負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科POCT血糖儀質(zhì)量管理工作。

1.2.1.2 病區(qū)護(hù)理骨干的選擇 作為培訓(xùn)的中間環(huán)節(jié)，病區(qū)護(hù)理骨干起著橋梁和紐帶作用。病區(qū)護(hù)理骨干由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)按要求推薦產(chǎn)生（要求是工作7年以上，具備大專及以上學(xué)歷，主管及以上專業(yè)技術(shù)職稱，有較強(qiáng)的領(lǐng)悟能力和語(yǔ)言表達(dá)能力），每病區(qū)1名。擁有糖尿病?？谱o(hù)士資格者優(yōu)先考慮。病區(qū)護(hù)理骨干上報(bào)護(hù)理部，經(jīng)審核合格后予以登記備案，原則上一旦確定，不得中途更換人選。

1.2.2 培訓(xùn)大綱的制訂 由檢驗(yàn)科專業(yè)人員、內(nèi)分泌科醫(yī)生和護(hù)理部人員共同擬定POCT血糖儀測(cè)定血糖的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），包括：（1）儀器的使用；（2）采樣和分析；（3）測(cè)定和病人結(jié)果的記錄；（4）質(zhì)量控制程序和方法；（5）試劑條和質(zhì)控品的保存；（6）故障處理；（7）檢驗(yàn)中可能存在的干擾因素；（8）儀器保養(yǎng)。以此SOP作為培訓(xùn)大綱，并于培訓(xùn)前選擇一名臨床護(hù)士來(lái)測(cè)試內(nèi)容是否通俗易懂。

1.2.3 互動(dòng)式兩步護(hù)士培訓(xùn)方法的實(shí)施 鼓勵(lì)的氛圍、自由的表達(dá)意見(jiàn)、誠(chéng)懇的對(duì)話和積極的參與是檢驗(yàn)科人員與臨床護(hù)士之間成功互動(dòng)的主要元素，也是此次互動(dòng)培訓(xùn)模式的主導(dǎo)思想。在培訓(xùn)期間，被培訓(xùn)者不只是簡(jiǎn)單被動(dòng)地接受，他被鼓勵(lì)就POCT血糖儀的任何疑問(wèn)與老師交流，也可以就課程設(shè)置提出自己的建議，并在需要的時(shí)候與檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)員隨時(shí)聯(lián)系。檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)員在授課結(jié)束后工作并未結(jié)束，仍要主動(dòng)地與病區(qū)保持聯(lián)系，提供反饋與幫助。兩步是指將整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程分為檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)員對(duì)病區(qū)護(hù)理骨干的培訓(xùn)和護(hù)理骨干對(duì)病區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)兩個(gè)階段，流程示意圖（圖1）。

圖1 互動(dòng)式兩步培訓(xùn)模式示意圖

1.2.3.1 協(xié)調(diào)員對(duì)病區(qū)護(hù)理骨干的培訓(xùn) 采用一對(duì)一導(dǎo)師制的培訓(xùn)方法，協(xié)調(diào)員每次只對(duì)一名護(hù)理骨干進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)個(gè)人接受程度不同，每次培訓(xùn)時(shí)間為60～90min，授課內(nèi)容以SOP內(nèi)容為主。除了共性的培訓(xùn)內(nèi)容，根據(jù)每個(gè)臨床科室特點(diǎn)，協(xié)調(diào)員會(huì)強(qiáng)調(diào)一些需要特別注意的細(xì)節(jié)，如在ICU，采集血標(biāo)本時(shí)就要特別注意末梢循環(huán)差的病人的皮膚情況。協(xié)調(diào)員通過(guò)每周至少一次的訪視或有效的電話溝通來(lái)幫助護(hù)士，病區(qū)可以得到關(guān)于質(zhì)量控制結(jié)果、操作成功之處或問(wèn)題所在等的反饋。

1.2.3.2 護(hù)理骨干對(duì)病區(qū)護(hù)士的培訓(xùn) 當(dāng)護(hù)理骨干確信自己已掌握了POCT血糖儀的相關(guān)知識(shí)與技能時(shí)，即可提出考核申請(qǐng)，考核包含筆試與操作兩種形式?？己送ㄟ^(guò)，即進(jìn)入培訓(xùn)的第二階段，也就是護(hù)理骨干對(duì)病區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)。培訓(xùn)的形式可以多樣，如小講課、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示、小組討論等，培訓(xùn)內(nèi)容依照大綱進(jìn)行。護(hù)士通過(guò)POCT血糖儀操作考核后，可獲得護(hù)理部和檢驗(yàn)科共同簽發(fā)的POCT血糖儀使用合格證書(shū)。

1.2.4 培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)督 由檢驗(yàn)科質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)培訓(xùn)過(guò)程的監(jiān)督管理、培訓(xùn)效果的考核、參與人員的訪談、協(xié)調(diào)等工作，以保證整個(gè)培訓(xùn)不出現(xiàn)偏差，達(dá)到預(yù)期效果。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在參考《便攜式血糖儀血液葡萄糖測(cè)定指南》［6］的基礎(chǔ)上，查閱相關(guān)文獻(xiàn)并咨詢檢驗(yàn)科質(zhì)量管理小組后，自行設(shè)計(jì)知識(shí)掌握調(diào)查問(wèn)卷、床旁血糖監(jiān)測(cè)操作行為評(píng)判表及滿意度調(diào)查表，比較培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)POCT血糖儀監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)掌握情況，培訓(xùn)前后操作行為的正確率及對(duì)培訓(xùn)的滿意度。對(duì)調(diào)查者進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一觀察工具。床邊血糖監(jiān)測(cè)操作行為觀察在調(diào)查對(duì)象不知情的情況下進(jìn)行，血糖監(jiān)測(cè)完成后，由調(diào)查者根據(jù)觀察到的情況逐項(xiàng)填寫調(diào)查表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0和SAS 8.1軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。描述性分析用構(gòu)成比、率表示，定性資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，不符合χ2檢驗(yàn)的采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon兩樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)POCT血糖儀檢測(cè)相關(guān)知識(shí)掌握情況 對(duì)護(hù)士培訓(xùn)前進(jìn)行的調(diào)查顯示，除使用與血糖儀相匹配的試紙、采血針應(yīng)一人一根之外，其他各項(xiàng)均有不同程度的掌握不全；而經(jīng)過(guò)互動(dòng)式兩步培訓(xùn)模式對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后，護(hù)士對(duì)各項(xiàng)目的掌握率均達(dá)到了100%（表1）。

表1 POCT血糖儀相關(guān)知識(shí)掌握情況（n＝30）n（%）

續(xù)表1 POCT血糖儀相關(guān)知識(shí)掌握情況（n＝30）n（%）

2.2 培訓(xùn)前后操作行為正確率的比較 對(duì)護(hù)士培訓(xùn)前后的操作行為進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)以下5項(xiàng)操作的正確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 培訓(xùn)前后操作行為正確率比較（n＝30）n（%）

2.3 護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式的滿意度 傳統(tǒng)的授課模式常為一人講、多人聽(tīng)，課堂紀(jì)律差、缺乏互動(dòng)等因素，常導(dǎo)致培訓(xùn)效果不理想。與傳統(tǒng)集中授課培訓(xùn)模式相比，大部分護(hù)士（80%）對(duì)互動(dòng)式兩步培訓(xùn)模式表示滿意。經(jīng)Wilcoxon兩樣本秩和檢驗(yàn)，護(hù)士對(duì)傳統(tǒng)集中授課培訓(xùn)模式和互動(dòng)式兩步培訓(xùn)模式的滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式的滿意度（n＝30）n（%）

3.4 培訓(xùn)前后POCT血糖與全自動(dòng)生化分析儀血糖測(cè)試結(jié)果比較 在培訓(xùn)前后各隨機(jī)抽取60例POCT血糖儀測(cè)試結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室生化分析儀測(cè)試結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2002年發(fā)布的葡萄糖POCT應(yīng)用準(zhǔn)則，要求血糖儀測(cè)定值大于4.2mmol／L時(shí)，與醫(yī)院檢驗(yàn)部門之間的差異應(yīng)＜20%；血糖儀測(cè)定值小于4.2mmol／L時(shí)，差異應(yīng)小于0.83mmol／L。按該標(biāo)準(zhǔn)判斷POCT血糖儀測(cè)定結(jié)果的偏倚是否符合要求，如符合要求判為合格，反之判為不合格。結(jié)果顯示：培訓(xùn)后的合格率顯著高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 培訓(xùn)前后POCT血糖測(cè)定結(jié)果合格率比較（n＝60）n（%）

4 討論

4.1 對(duì)從事POCT血糖儀操作的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)的必要性 護(hù)理人員作為血糖儀操作的主體，也是POCT血糖儀測(cè)定質(zhì)量控制的終端，在POCT血糖測(cè)定質(zhì)量控制中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和資格認(rèn)證是保證POCT血糖測(cè)定質(zhì)量的前提。但由于缺少SOP及相關(guān)培訓(xùn)，臨床護(hù)士多通過(guò)閱讀儀器的說(shuō)明書(shū)或通過(guò)高年資護(hù)士口授而學(xué)會(huì)這項(xiàng)操作，這可能成為影響POCT血糖儀檢測(cè)結(jié)果一致性和可靠性的一個(gè)主要因素［7-8］。章秀蘭［9］、周民芳等［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院檢驗(yàn)專業(yè)人員與未經(jīng)培訓(xùn)的非檢驗(yàn)專業(yè)人員使用血糖儀檢測(cè)結(jié)果比較差異明顯，其原因在于非專業(yè)人員在操作中存在著許多問(wèn)題，如采血、加血樣、試紙條的取用和保存等方面不符合血糖儀測(cè)定的要求，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的非檢驗(yàn)專業(yè)人員在血糖儀檢測(cè)的精密度和準(zhǔn)確度上，基本上和檢驗(yàn)專業(yè)人員一致。Nichols等［11］認(rèn)為，操作者如果不能理解操作的影響因素，仍然會(huì)得到不正確的結(jié)果。因此，加強(qiáng)對(duì)POCT血糖儀操作者的培訓(xùn)及相關(guān)管理，提高POCT血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，為診斷和治療提供可靠的參考數(shù)據(jù)已迫在眉睫。我們的研究證明，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)是非常必要的，也是有效的。經(jīng)培訓(xùn)后的護(hù)士在知識(shí)掌握、操作行為以及監(jiān)測(cè)結(jié)果的合格率上均有顯著提高。

4.2 互動(dòng)式兩步培訓(xùn)模式的可行性 互動(dòng)式兩步培訓(xùn)模式具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）雙向性：培訓(xùn)者在培訓(xùn)中扮演的角色主要是一個(gè)輔導(dǎo)支持者，給護(hù)士充分表達(dá)的機(jī)會(huì)，體現(xiàn)相互切磋、相互提高的過(guò)程，使培訓(xùn)具有研討會(huì)的性質(zhì)。培訓(xùn)結(jié)束，護(hù)士、護(hù)理骨干與檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)員之間的互動(dòng)仍在延續(xù)；（2）開(kāi)放性：檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)員與護(hù)理骨干的培訓(xùn)、護(hù)理骨干對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，均事先確定時(shí)間，培訓(xùn)地點(diǎn)安靜、不被打擾，培訓(xùn)者鼓勵(lì)受訓(xùn)者主動(dòng)表達(dá)，營(yíng)造了一個(gè)輕松愉快的交流環(huán)境；（3）趣味性：培訓(xùn)方式多樣化，如小講課、案例分析、小組討論等，充分利用各種示教工具來(lái)加強(qiáng)理解，活躍氣氛，避免出現(xiàn)如枯燥講授導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)積極性不強(qiáng)、注意力不易集中等情況；（4）個(gè)性化：護(hù)士可以根據(jù)自身情況對(duì)課程內(nèi)容的設(shè)置提出建議，培訓(xùn)者也可以根據(jù)護(hù)士的個(gè)體情況給予針對(duì)性的培訓(xùn)；（5）及時(shí)反饋：在互動(dòng)交流中，檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)員及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給病區(qū)及護(hù)士本人，避免其他人發(fā)生同類問(wèn)題。對(duì)于一些好的做法，也及時(shí)向病區(qū)反饋，以鼓勵(lì)大家持續(xù)改進(jìn)。

互動(dòng)式兩步培訓(xùn)模式與傳統(tǒng)集中授課培訓(xùn)模式最大的不同，就是護(hù)士不再處于被動(dòng)接受的狀態(tài)，而是變被動(dòng)聽(tīng)講為主動(dòng)參與，增加了護(hù)士的責(zé)任感和主人翁意識(shí)，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，通過(guò)掌握的正確理論改正過(guò)去不良的操作行為；同時(shí)，在臨床遇到相關(guān)問(wèn)題時(shí)，可以隨時(shí)尋求檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)員的幫助，從而達(dá)到提高POCT血糖測(cè)量質(zhì)量的目的。通過(guò)與護(hù)理骨干的訪談我們得知，護(hù)理骨干認(rèn)為檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)員“能夠非常仔細(xì)地回答我提出的問(wèn)題”“他準(zhǔn)備得非常充分”“他的講解通俗易讀”；認(rèn)為病區(qū)護(hù)士“對(duì)我講授的內(nèi)容很感興趣”“遇到實(shí)際操作問(wèn)題時(shí)的講授效果最好”“我們討論時(shí)的氣氛很熱烈”等。大部分護(hù)士（80%）對(duì)互動(dòng)式兩步培訓(xùn)模式感到滿意，他們認(rèn)為從培訓(xùn)中得到了他們想要的知識(shí)，很有成就感。

4.3 增強(qiáng)了護(hù)士的質(zhì)量控制意識(shí)，提高了POCT血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的合格率 我們前期的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多護(hù)士像一個(gè)單純的操作工，對(duì)血糖儀的工作原理、干擾因素及質(zhì)控方法等一無(wú)所知。例如，很多護(hù)士不知道同一血樣不同血糖儀測(cè)試結(jié)果不同、可能影響血糖測(cè)定結(jié)果的干擾因素等。這就導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果不準(zhǔn)確而護(hù)士并不知曉或出現(xiàn)了與臨床癥狀不符的結(jié)果而護(hù)士不知如何分析。通過(guò)培訓(xùn)，彌補(bǔ)了護(hù)士知識(shí)上的空白，協(xié)調(diào)員與護(hù)士之間持續(xù)的反饋、交流，提升了護(hù)士的質(zhì)控意識(shí)，病區(qū)能做到每臺(tái)血糖儀均有質(zhì)控記錄，定期進(jìn)行儀器校準(zhǔn)和保養(yǎng)，護(hù)士不規(guī)范操作明顯減少，檢驗(yàn)合格率顯著提升，使POCT血糖測(cè)定結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠。

綜上所述，互動(dòng)式兩步培訓(xùn)模式對(duì)護(hù)士培訓(xùn)模式進(jìn)行了大膽創(chuàng)新，在對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行非護(hù)理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)，將培訓(xùn)者與護(hù)士通過(guò)這種培訓(xùn)模式緊密聯(lián)系起來(lái)，使知識(shí)的傳授與接收由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)、互動(dòng)；專業(yè)人員全程參與其中，使護(hù)士在遇到問(wèn)題時(shí)有通暢的渠道隨時(shí)請(qǐng)教；管理小組全程監(jiān)控培訓(xùn)過(guò)程，使培訓(xùn)取得了良好的效果。筆者認(rèn)為，這種培訓(xùn)模式成熟以后，不僅可以應(yīng)用于POCT血糖儀的培訓(xùn)中，而且可以應(yīng)用于相關(guān)交叉學(xué)科的培訓(xùn)中。

在本研究中，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)POCT血糖儀的相關(guān)知識(shí)均掌握良好，但在對(duì)培訓(xùn)后操作行為正確率的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，仍然有不規(guī)范的操作行為發(fā)生。這可能與人類心理活動(dòng)、行為表現(xiàn)方面的難以預(yù)測(cè)性有關(guān)，人們從接受知識(shí)到行為改變是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，很多時(shí)候存在“不以掌握的知識(shí)指導(dǎo)行為”的情況。這也是我們后續(xù)努力的方向，即持續(xù)規(guī)范護(hù)士行為，切實(shí)將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床，為患者提供安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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