陶寶英 朱紫英

（上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海201599）

門診高危患者是指患者在門診就診過程中出現(xiàn)的病情突然惡化或疾病突然發(fā)作［1］。由于患者及家屬對就診過程中出現(xiàn)的突發(fā)性和不可預(yù)測性事件常常缺乏應(yīng)有的心理準(zhǔn)備，加上對醫(yī)學(xué)特殊性的不了解，一旦出現(xiàn)不良后果，醫(yī)患之間的糾紛難以避免［2］。因此，如何加強(qiáng)患者就診過程中的風(fēng)險(xiǎn)管理，確保門診范圍內(nèi)護(hù)理安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)十分重要。我院門診2013年1月開始，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿于護(hù)理管理全過程，在降低門診患者突發(fā)意外事件發(fā)生率、提高護(hù)理質(zhì)量等方面取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者情況 2012年實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前門診人次715 000，發(fā)生突發(fā)意外事件患者42例。其中，急性心梗6例，室上性心動過速2例，心源性猝死2例，低血糖9例（其中1例低血糖休克），腦出血2例，體位性低血壓3例，高血壓暈厥4例，哮喘急性發(fā)作2例，消化道出血2例，中暑2例，小兒高熱驚厥6例，肺部分切除術(shù)后復(fù)診患者突發(fā)氣胸1例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)破裂出血1例。2013年實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后門診人次716 000，發(fā)生突發(fā)意外事件患者24例。其中，急性心梗5例，心源性猝死1例，低血糖5例，腦出血3例，體位性低血壓2例，消化道出血2例，小兒高熱驚厥5例，高滲性昏迷1例。

1.1.2 護(hù)士情況 門診范圍內(nèi)共有11個(gè)護(hù)理單元，護(hù)理人員21名。其中，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師5名，護(hù)師15名。本科學(xué)歷2人，大專學(xué)歷13人，中專學(xué)歷6人。年齡27～49歲，平均（42.3±4.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)檢服務(wù)臺護(hù)士敏銳篩查高危患者 患者到醫(yī)院后一般先到服務(wù)臺分診，再掛號。所以掛號前的分診工作是篩查高?；颊叩闹匾h(huán)節(jié)。過去，我院預(yù)檢分診工作由病房調(diào)整下來的因身體原因需要照顧性質(zhì)的、崗位相對固定的護(hù)理人員承擔(dān)，工作時(shí)以坐在服務(wù)臺內(nèi)分診為主，存在工作積極性不高、主動服務(wù)意識差、分診能力存在一定局限性等。2013年實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，采用本科室內(nèi)競聘上崗，挑選了三名具有大專學(xué)歷、曾在內(nèi)外科工作10年以上、年齡40～50歲、身體素質(zhì)好、理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心、急救意識、分診能力較強(qiáng)的護(hù)士承擔(dān)預(yù)檢分診工作，并在上崗前安排他們?nèi)ト好總€(gè)科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)3個(gè)月，特別是急診要求，必須輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)滿1個(gè)月。預(yù)檢護(hù)士采取站立式、開放式的零距離問詢分診，在接待患者咨詢時(shí)，要詳細(xì)聽取患者的主訴，詢問癥狀、現(xiàn)病史和既往史，查閱攜帶的病歷記錄及檢查資料，觀察患者的狀態(tài)，需要時(shí)測量生命體征，結(jié)合年齡、性別等，快速、準(zhǔn)確地作出評估判斷，遇到疑難病例要相互商討或請教醫(yī)生。能區(qū)別出普通患者和高?；颊?，將普通患者導(dǎo)入常規(guī)就診流程，將高危患者導(dǎo)入綠色通道，優(yōu)先安排就診。真正做到“一問、二看、三檢查、四分診、五請示、六登記”。切忌不見患者，只依據(jù)家屬描述去分診。由于家屬描述不準(zhǔn)或有誤，有時(shí)會誤導(dǎo)患者，甚至?xí)诱`病情。

1.2.2 精細(xì)化巡診，及時(shí)識別高危候診患者 要求診區(qū)護(hù)士接診患者時(shí)，對患者進(jìn)行初步評估，做到心中有數(shù)。加強(qiáng)候診區(qū)域不間斷的精細(xì)化巡視，在巡視過程中，要不斷傾聽患者的主訴，以進(jìn)行隱患識別，隨時(shí)觀察候診區(qū)患者的病情變化，對疑似高?；颊?，立即測量脈搏、心率、血壓，必要時(shí)請心電圖室醫(yī)生查心電圖等，有異常時(shí)立即通知醫(yī)生。同時(shí)，根據(jù)病情程度優(yōu)先安排就診或就地展開急救，并用平車護(hù)送至急診科或收住院。護(hù)士對本單元內(nèi)高?；颊叩淖o(hù)理安全隱患要及時(shí)上報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長于每周一組織全科護(hù)理人員對存在的安全隱患進(jìn)行分類整理、歸納、匯總和分析，人人發(fā)言，討論出每一條隱患的可能原因、導(dǎo)致的不良結(jié)果、措施對策、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分析，以及需要其他部門協(xié)調(diào)解決的問題，然后對照本院的規(guī)章制度及相關(guān)規(guī)定，找出本科室護(hù)理管理中的薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制訂相應(yīng)的管理對策和防范措施。最后以院內(nèi)OA平臺信息發(fā)布給本科內(nèi)每位護(hù)士，以引起重視，進(jìn)一步提升護(hù)理安全隱患識別能力，以干預(yù)不安全隱患的發(fā)生。作為本科室下個(gè)月護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的內(nèi)容之一。

1.2.3 建立門診突發(fā)應(yīng)急患者搶救管理制度和急救預(yù)案 根據(jù)門診患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和隱患，制訂門診突發(fā)應(yīng)急患者搶救管理制度、預(yù)案和搶救流程，并進(jìn)行反復(fù)演練，確定其可行性后，每季度定期演練一次和不定期突擊演練一次，以考核護(hù)理人員應(yīng)急處理能力，結(jié)合實(shí)際案例，如：心臟驟停的復(fù)蘇、小兒高熱驚厥、低血糖、體位性低血壓的處理等，特別是新入科護(hù)士，使各級護(hù)士做到心中有數(shù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)重?；颊邥r(shí)，護(hù)士能臨危不亂，及時(shí)通知醫(yī)生，安排患者提前就診或就地展開搶救，并且能協(xié)調(diào)各功能科室，為患者做相應(yīng)的檢查，安排護(hù)工及時(shí)安全地轉(zhuǎn)運(yùn)患者，不斷鞏固各級護(hù)理人員的應(yīng)急和應(yīng)變能力。

1.2.4 完善應(yīng)急設(shè)施及急救藥品 在門診每層樓配備搶救車、平車和輪椅。搶救車內(nèi)藥品、器械做到五定：定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。專人每天檢查藥品是否在有效期內(nèi)，搶救器械性能是否良好，并登記。質(zhì)控人員不定期檢查，護(hù)士長每周檢查1次。特別對于一些不常用的搶救儀器定時(shí)演練操作，決不能疏于管理，確保完好率100%，保證應(yīng)急設(shè)施隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

1.2.5 保證合理的人力配置，確保護(hù)理安全 針對門診經(jīng)常出現(xiàn)不能預(yù)見的工作高峰期，尤其是中午和節(jié)假日，為了避免護(hù)士的相對不足，每天安排了7∶00～15∶00班和備班。7∶00～15∶00班護(hù)士負(fù)責(zé)對整個(gè)門診候診患者進(jìn)行動態(tài)巡視觀察，以便高峰時(shí)段及時(shí)補(bǔ)充人力到薄弱崗位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者，及時(shí)給予疏導(dǎo)幫助；備班護(hù)士保持信息24h暢通，做到隨叫隨到。每層樓面護(hù)理工作崗位，既要考慮新老搭配，又要考慮護(hù)理人員綜合素質(zhì)和能力的搭配。使每層樓面的人員整體結(jié)構(gòu)均具備應(yīng)急處理突發(fā)意外的急救能力。這樣，新同志可以更好地獲取工作經(jīng)驗(yàn)，得到培養(yǎng)。遇到問題時(shí)，老同志可以發(fā)揮作用，及時(shí)處理。確保了護(hù)理安全，提高了工作效率，加快了對新同志的培養(yǎng)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)（1）風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后患者突發(fā)意外事件情況及發(fā)生突發(fā)意外事件患者或家屬對護(hù)理工作滿意度（患者或家屬對護(hù)理工作的滿意度分為滿意和不滿意兩個(gè)等級），以評價(jià)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施效果；（2）評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)士的工作質(zhì)量情況：通過對護(hù)士操作熟練程度、應(yīng)急能力兩個(gè)方面（每項(xiàng)滿分100分）進(jìn)行評估，評價(jià)護(hù)理質(zhì)量水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0對所有資料進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后患者突發(fā)意外事件及患者或家屬對護(hù)理工作不滿意情況（表1）

表1 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后患者突發(fā)意外事件及患者或家屬對護(hù)理工作不滿意的比較 例（%）

2.2 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后護(hù)士工作質(zhì)量（表2）

表2 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后護(hù)士工作質(zhì)量比較（分，）

表2 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后護(hù)士工作質(zhì)量比較（分，）

時(shí)間（年） 人數(shù) 護(hù)理操作熟練程度 應(yīng)急能力2012 21 86.12±2.40 86.14±3.10 2013 21 90.90±3.37 94.42±3.04 t 6.77 12.71 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效途徑 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對現(xiàn)有的或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估和控制，以避免或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及其對護(hù)患雙方的危害［3］。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)在就診過程中不可能完全避免，伴隨于護(hù)理過程的始終，貫穿在護(hù)理操作、處置、配合搶救等每個(gè)環(huán)節(jié)中［4］，但可通過建立有效護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理和防范手段，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，對每個(gè)工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)和質(zhì)量監(jiān)控，力求將危險(xiǎn)因素降到最低限度。門診高?；颊呤翘幱谄胀ɑ颊吆图痹\患者之間的狀態(tài)，可能會雙向轉(zhuǎn)化。如果得到前瞻性的關(guān)注，就可以規(guī)避發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)或?qū)l(fā)生意外的損失降至最低程度。加強(qiáng)門診高危患者就診環(huán)節(jié)的安全管理，主動篩查有潛在突發(fā)意外的高?；颊?，并對其整個(gè)就診過程進(jìn)行關(guān)注和早期干預(yù)，優(yōu)先安排就診，正確疏導(dǎo)，全程護(hù)送，及時(shí)救治，就可確?；颊呔歪t(yī)安全，減少由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)對患者實(shí)施人文關(guān)懷的人性化服務(wù)理念，進(jìn)而提高門診醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理水平。本研究結(jié)果顯示，2013年將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿于門診護(hù)理質(zhì)量管理中，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識，護(hù)士自覺執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，有效降低了門診患者突發(fā)意外事件發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛，密切了護(hù)患關(guān)系，改善和提升了護(hù)理質(zhì)量，降低了突發(fā)意外事件患者或家屬對護(hù)理工作不滿意率。

3.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理提高了護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識和應(yīng)急能力 風(fēng)險(xiǎn)管理的目的是減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，保證患者的生命安全及不必要的損失，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［5］。研究表明，科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理體系能幫助護(hù)理人員識別、預(yù)測護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識和應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的能力［6-7］。我院實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后結(jié)果顯示：護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有了較深刻的認(rèn)識，風(fēng)險(xiǎn)意識增強(qiáng)，各種潛在的風(fēng)險(xiǎn)得到控制，風(fēng)險(xiǎn)防范能力得到提高。通過有計(jì)劃、有目的地進(jìn)行門診突發(fā)應(yīng)急患者搶救的反復(fù)演練和考核，以及對存在的安全隱患進(jìn)行分類整理、歸納、匯總和分析，護(hù)理人員的操作熟練程度和門診患者突發(fā)應(yīng)急能力明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，實(shí)施有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，不僅可以增強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性，提高護(hù)理人員對風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識及應(yīng)對能力，而且規(guī)范了護(hù)理行為，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心和法律意識，減少或避免了門診患者突發(fā)意外事件的發(fā)生，改善和提升了護(hù)理質(zhì)量，降低了突發(fā)意外事件患者或家屬對護(hù)理工作的不滿意率。只有長期、持續(xù)地加強(qiáng)門診范圍風(fēng)險(xiǎn)管理，提升識別隱患能力，及時(shí)總結(jié)完善操作流程、制度預(yù)案，才能真正為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有序的護(hù)理服務(wù)。因此，如何進(jìn)一步提高對高?；颊叩暮Y查率，提高預(yù)防性的急救成功率，仍有待于進(jìn)一步研究探討。

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