彭光華，宋樂明，劉泰榮，鐘久慶，秦 文，郭樹林，杜傳策，胡 敏

（贛州市人民醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000）

后腎腺瘤（metanephric adenoma，MA）是一種非常罕見的來源于腎臟上皮組織的腫瘤，1992 年由Brisigotti［1］命名，容易誤診為腎癌；目前世界衛(wèi)生組織（WHO）腎臟腫瘤分類方案中將后腎腺瘤視為一獨立類型腫瘤。后腎腺瘤文獻報告很少，贛州市人民醫(yī)院泌尿外科2011 年3 月收治1 例患者，筆者結合文獻報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男，42 歲，左腰腹疼痛不適反復發(fā)作半年，于2012 年3 月2 日入本院。體檢：淺表淋巴結未見腫大，心、肺、肝、脾等檢查未見異常。紅細胞沉降率30 mm·h-1，紅細胞4.29×1012·L-1。入院CT 檢查示左輸尿管結石并左腎積液，右腎占位；彩超檢查示右腎中部見一3.0 cm×2.5 cm 高回聲腫塊，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，腫塊內(nèi)未探及明顯血流信號。進一步行CT 增強檢查示：右腎占位，考慮為腫瘤性病變，不除外惡性腫瘤。MRI示：右腎占位，考慮為腎血管平滑肌脂肪瘤可能，不除外腎癌。術前診斷：左輸尿管結石并左腎積液；右腎腫瘤。擬先行左輸尿管鏡下鈥激光碎石術，另限期行右腎腫瘤手術。

1.2 治療方法

患者行左輸尿管鏡下鈥激光碎石術后2 周在全身麻醉下行右腎腫瘤手術，術中行冰凍活檢提示腎錯構瘤，仍行保留腎單位的右腎部分切除手術。

2 結果

2.1 治療結果

手術過程順利?；颊咝g后8 d 痊愈出院，術后嚴密隨訪17 個月，未出現(xiàn)復發(fā)和轉移，無瘤生存至今。

2.2 病理檢查結果

術后病理診斷為后腎腺瘤，鏡下所見：瘤細胞呈立方形或類圓形，核類圓形，胞漿較少，嗜堿性染色。細胞排列密集，多數(shù)構成腺泡狀、小管狀結構，腺泡排列密集，部分區(qū)域可見乳頭狀、長的分枝狀或鹿角狀小管結構。部分細胞構成腎小球樣結構。間質(zhì)稀少，局部可見組織細胞聚集，少數(shù)區(qū)域可見鈣化灶。行免疫組織化學后病理診斷考慮為后腎腺瘤。另標本送廣州某醫(yī)學檢驗中心會診，結果亦考慮后腎腺瘤。免疫組織化學結果：CD10（-），CD34（血管+），CD68（組織細胞+），CD99（-），CK（+），CK7（少數(shù)細胞+），EMA（少數(shù)細胞+），Ki-67（+），S-100（-），Vim（+）。

3 討論

后腎腺瘤發(fā)病年齡為5～83 歲［2］，平均41 歲，男女比例約1∶2?；颊咧辽儆邪霐?shù)無腎臟腫瘤相關的癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)；少數(shù)患者可有腰腹部疼痛、包塊、無痛性肉眼血尿以及間歇性發(fā)熱；約12%的患者可見紅細胞增多癥，這與后腎腺瘤細胞可產(chǎn)生并分泌促紅細胞生成素及其他多種細胞因子有關［3］。少數(shù)患者伴有高鈣血癥［4］、高血壓等。此類患者極易誤診為腎癌，臨床癥狀和體征、影像學表現(xiàn)均與腎癌相似，術前難定性，因此臨床上應提高認識。

后腎腺瘤影像表現(xiàn)為非特異性，多表現(xiàn)為突出于腎臟表面或位于腎實質(zhì)內(nèi)、形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、圓形或卵圓形、大小不一的實性腫塊。超聲檢查腫瘤常呈均勻高回聲或低回聲［5］，彩色多普勒超聲可見其周邊條形彩色血流信號。CT 平掃腫瘤密度均勻或欠均勻，呈等密度或密度高于周圍腎組織密度(CT值20～40 HU）［6］，這可能與腫瘤內(nèi)富含大量的小管似沙石樣鈣化有關。增強CT 腫瘤呈輕度漸進性強化，強化程度低于鄰近正常腎組織，如腫瘤內(nèi)存在出血、壞死或鈣化則可有相應的影像改變。MRI 檢查，腫瘤在T1WI 和T2WI 上均呈等信號［7］，或T1WI呈低信號，而T2WI 呈稍高信號。

病理上，后腎腺瘤常為單側單發(fā)，大小不一，邊界清楚無浸潤，質(zhì)硬，棕紅色或粉紅色，結節(jié)狀，可伴出血、囊變和壞死。光學顯微鏡下腫瘤示無包膜，呈緊密而規(guī)則的圓形小管和含有圓形細胞巢的實性區(qū)域相間排列，偶見分支狀長形擴張的小管和乳頭內(nèi)折形成的類腎小球樣和花蕾樣結構，瘤細胞小，無異型性，無核分裂象或核分裂少見。腎小球樣和花蕾樣結構是本瘤所具有的獨特結構，具有診斷及鑒別診斷價值［8］。免疫組織化學檢查，后腎腺瘤無持續(xù)性的表達模式，多數(shù)病例WTl、CD57 呈彌漫陽性表達；而CD56、S-100、CgA、Syn、Des、HMB45 表達呈陰性。

本例患者CT 平掃見右腎中上極腎實質(zhì)內(nèi)類圓形軟組織腫物，呈等低混雜密度，CT 值-15～62 HU，平均28 HU，邊界模糊，接近正常腎組織，易漏診，增強后皮質(zhì)期呈低于周圍腎皮質(zhì)，不均勻強化，實質(zhì)部分CT 值上升到116 HU，與周圍腎實質(zhì)界限較清楚。本例后腎腺瘤超聲表現(xiàn)為強回聲，乏血供，邊界清，主要由于其內(nèi)各種腺管樣結構形成不同反射界面，且有部分鈣化、骨化、沙礫體形成。后腎腺瘤在臨床、影像及生物學上的表現(xiàn)復雜多變，與腎臟其他腫瘤難以鑒別，本例患者影像和病理檢查結果與相關文獻［5-8］報道的也不完全相同。

后腎腺瘤術前難以明確診斷，最終確診必須依靠病理學檢查。有文獻［9］報道，該瘤發(fā)生鈣化的概率高于其他腎腫瘤，所以邊界清楚的腫瘤若伴有鈣化及紅細胞增多癥時，提示該瘤存在的可能。術前穿刺細胞學區(qū)分腎細胞癌和后腎腺瘤有困難［10］，本例術中冷凍切片提示腎錯構瘤，未能準確診斷，可能與后腎腺瘤少見、對其缺乏認識及無免疫組織化學檢查支持等因素有關。因此，對于可疑后腎腺瘤的患者，術中冷凍病理并不可靠，術前腫瘤細胞穿刺活檢聯(lián)合免疫組織化學檢查可能為一種更可取的診斷方法。

后腎腺瘤的治療方法首選手術治療，保留腎單位手術應優(yōu)先考慮。一般而言，后腎腺瘤被認為是良性腫瘤，目前認為預后良好，但也有文獻［11］報道2例轉移：鏡下為典型后腎腺瘤，但術后發(fā)生主動脈旁淋巴結轉移，患者最終死亡。提示對后腎腺瘤的預后情況還需要長期深入隨訪，對后腎腺瘤的最終良惡性判斷還需要增加病例數(shù)的長期隨訪資料及深入的分子遺傳學研究。因此，對后腎腺瘤患者仍應注意術后密切隨訪。

［1］Brisigotti M，Cozzutto C，F(xiàn)abbretti G，et al.Metanephric adenomal［J］.Histol Histopathol，1992，7（4）:689-692.

［2］Davis C J，Barton J H，Sesterhenn I A，et al.Metanephric adenoma.Clinicopathological study of fifty patients ［J］.Am J Surg Pathol，1995，19（10）:1101-1114.

［3］Khayyata S，Grignon D J，Aulicino M R，et al.Metanephric adenoma vs.Wilms’ tumor:a report of 2 cases with diagnosis by fine needle aspiration and cytologic comparisons［J］.Acta Cytol，2007，51（3）:464-467.

［4］Mahoney C P，Cassady C，Weinberger E，et al.Humoral hypercalcemia due to an occult renal adenoma ［J］.Pediatr Nephrol，1997，11（3）:339-342.

［5］Schmelz H U，Stoschek M，Schwerer M，et al.Metanephric adenoma of the kidney:case report and review of the literature［J］.Int Urol Nephrol，2005，37（2）:213-217.

［6］Schmelz H U，Stoschek M，Schwerer M，et al.Metanephric adenoma of the kidney:case report and review of the literature［J］.Int Urol Nephrol，2005，37（2）:213-217.

［7］Inuunoot T，F(xiàn)uruya Y，Ueda T，et al.Metanephric adenoma of the kidney［J］.Arkh Patol，2013，75（5）:55-57.

［8］張曉光，徐勇，張淑敏，等.6 例后腎腺瘤的臨床與病理學特點分析［J］.中國腫瘤臨床，2008，35（17）：984-987.

［9］王玲.腎臟后腎腺瘤2 例［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2006，28（7）：651-635.

［10］Yoshioka K，Miyakawa A，Ohno Y，et al.Production of erythropoietin and multiple cytokines by metanephric adenoma results in erythrocytosis［J］.Pathol Int，2007，57（8）:529-536.

［11］Renshaw A A，F(xiàn)reyer D R，Hammers Y A.Metastatic metanephric adenoma in a child［J］.Am J Surg Pathol，2000，24（4）:570-574.