周 芳

(孝感市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 孝感 432000)

近年來(lái)，宮頸癌已成為繼乳腺癌之后女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤，每年大約新增46.6 萬(wàn)例患者，尤其對(duì)于發(fā)展中國(guó)家而言，情況更為嚴(yán)重，威脅著女性患者的身心健康［1］。宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是一類與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的疾病的總稱[2]，根據(jù)其病理學(xué)分級(jí)主要分為CINI、CINⅡ、CIN Ⅲ3 級(jí)，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)展為癌癥的概率分別可達(dá)15%、30%、45%[3]。目前，由于CIN 病情進(jìn)展較慢，且經(jīng)臨床治療后可消退甚至逆轉(zhuǎn)，這說(shuō)明及時(shí)診斷和治療CIN 對(duì)于預(yù)防宮頸癌的發(fā)生具有重要作用。CIN 患者的臨床表現(xiàn)缺少特異性，但隨著液基細(xì)胞學(xué)及陰道鏡等檢查的廣泛使用，其診斷率顯著升高，同時(shí)隨著CIN 治療方法的改進(jìn)，環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）成為治療CIN 的重要方法。本研究選取行LEEP 術(shù)治療的CIN 患者240 例，收集其術(shù)前及術(shù)后隨訪的相關(guān)資料，以探討影響LEEP 治療CIN 轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年5 月至2012 年10 月于孝感市第一人民醫(yī)院就診并行LEEP 術(shù)治療的CIN 患者240例為研究對(duì)象，所有患者均符合以下條件：1）均出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、白帶增多等癥狀，行婦科檢查及陰道鏡下宮頸活檢病理組織學(xué)檢查確診為CIN者；2）經(jīng)血β-HCG 檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除外妊娠及病原菌感染患者；3）無(wú)LEEP 手術(shù)禁忌證［4］，且患者均自愿簽署知情同意書；4）所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間均＞1 年。納入本研究的240 例患者年齡為21～62（33.72±9.04）歲；按照陰道鏡活檢的結(jié)果進(jìn)行CIN分級(jí)：Ⅰ級(jí)96 例，Ⅱ級(jí)114 例，Ⅲ級(jí)30 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者于月經(jīng)干凈后1 周行LEEP 術(shù)，具體操作如下：1）術(shù)前禁止飲水，以便排空膀胱，囑患者取膀胱截石位，對(duì)外陰、陰道進(jìn)行常規(guī)消毒，使用窺陰器充分暴露宮頸，觀察并使用希樂(lè)碘溶液標(biāo)明宮頸表面移行區(qū)范圍，對(duì)病變程度進(jìn)行評(píng)估；2）使用美國(guó)Wallach QUANTUMA 2000 型LEEP 刀進(jìn)行宮頸環(huán)形電切術(shù)，選取50 W 功率，切除厚度約6 mm，對(duì)宮頸進(jìn)行電擊切割，此過(guò)程中要注意電極轉(zhuǎn)動(dòng)的速度和方向，切割至碘試驗(yàn)區(qū)外緣5 mm 處停止并取出電極，錐狀切除移行區(qū)的病變組織及部分宮頸管，后使用球形電極進(jìn)行電灼止血，必要時(shí)對(duì)難止血的患者可進(jìn)行縫合或使用明膠海綿填塞［5］。手術(shù)結(jié)束后，密切觀察患者是否出現(xiàn)宮頸粘連等并發(fā)癥，同時(shí)進(jìn)行陰道消毒，常規(guī)服用抗生素藥物以防病原菌感染，或者加服止血藥物等，囑咐患者短期內(nèi)禁止進(jìn)行性生活、盆浴以及婦科檢查等侵入性操作。

1.2.2 HPV 檢測(cè)方法

用專用的HPV 取樣器收集患者宮頸分泌物，采用雜交捕獲試驗(yàn)技術(shù)［6］（hybrid capture Z，HcZ，美國(guó)Dignene 公司）檢測(cè)樣本中HPV DNA 的含量，以HPV-DNA 含量≥1.0 pg·mg-1作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 觀察指標(biāo)

所有患者于LEEP 術(shù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，術(shù)后每4 個(gè)月隨訪1 次，至隨訪滿1 年后，改為每6 個(gè)月隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括液基細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查，觀察術(shù)后半年內(nèi)有無(wú)出現(xiàn)CIN 復(fù)發(fā)，若無(wú)即為治愈[7]。同時(shí)，采用調(diào)查問(wèn)卷的形式，統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)前及術(shù)后隨訪的相關(guān)情況，具體包括患者年齡、初次性生活年齡、是否吸煙、術(shù)前陰道鏡檢查及病理組織學(xué)檢查情況、有無(wú)HPV 感染、病變是否累及腺體、手術(shù)切緣、病變范圍等。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理和分析采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料的組間對(duì)比采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIN的復(fù)發(fā)情況

LEEP 術(shù)前及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果如表1 所示。術(shù)后240 例患者中218 例患者未再次出現(xiàn)CIN，治愈率達(dá)90.83%；22 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.17%，其中Ⅰ級(jí)2 例、CINⅡ級(jí)11 例、CIN Ⅲ級(jí)9 例，均再次行LEEP。

表1 240 例患者術(shù)前與術(shù)后病理結(jié)果 例

2.2 LEEP 治療后影響CIN 轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素分析

通過(guò)對(duì)比治愈患者和復(fù)發(fā)患者的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，治愈患者的年齡、術(shù)前HPV 感染、手術(shù)切緣情況、病變范圍、是否累及腺體等方面與復(fù)發(fā)患者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)于術(shù)前病理結(jié)果而言，與CINⅠ級(jí)的患者相比，CINⅡ級(jí)、CIN Ⅲ級(jí)的患者復(fù)發(fā)率顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P 均<0.05）；而2 組患者的初次性生活年齡、是否吸煙間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明初次性生活年齡、是否吸煙對(duì)于CIN 轉(zhuǎn)歸無(wú)影響。見(jiàn)表2。

表2 LEEP 術(shù)治療后影響CIN 轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素分析

3 討論

近年來(lái)，宮頸癌發(fā)病率的逐年升高，每年的致死人數(shù)也不斷上升，約占女性腫瘤致死人數(shù)的10%以上[8]，因此，加強(qiáng)對(duì)于宮頸癌的早期診斷具有重要的臨床意義。CIN 與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展以及對(duì)于宮頸癌疾病研究的深入，CIN 的診斷逐漸成為早期宮頸癌篩查的方法，可有效預(yù)防和降低宮頸癌發(fā)病率。手術(shù)切除是治療CIN 常用的根治性方法，包括宮頸錐切術(shù)、子宮切除術(shù)等，但傳統(tǒng)的手術(shù)療法并發(fā)癥較多且不能滿足患者的生育要求，因此，LEEP 憑借其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小及可保留生育能力的優(yōu)點(diǎn)，逐漸在CIN 的臨床治療中廣泛應(yīng)用，但LEEP 依然有病灶殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)的情況發(fā)生，影響疾病轉(zhuǎn)歸的缺陷[9]。

本研究通過(guò)對(duì)240 例行LEEP 術(shù)治療的CIN患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，218 例治愈，22 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.17%；治愈患者的年齡、術(shù)前HPV 感染、手術(shù)切緣情況、病變范圍、是否累及腺體等方面與復(fù)發(fā)患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前病理結(jié)果與CINⅠ級(jí)的患者相比，CINⅡ級(jí)、CIN Ⅲ級(jí)的患者復(fù)發(fā)率顯著升高（均P<0.05）；而患者的初次性生活年齡、是否吸煙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治愈患者的平均年齡較復(fù)發(fā)患者顯著降低（P＜0.05），表明年齡的增加與CIN 的轉(zhuǎn)歸有關(guān)，年齡越大的患者越容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，與孫華盛[10]的報(bào)道結(jié)果一致，因此，在臨床中須重視對(duì)于高齡患者的隨訪。手術(shù)切緣陽(yáng)性患者CIN 復(fù)發(fā)率較陰性患者顯著升高，這可能是在行LEEP 時(shí)對(duì)于宮頸切緣的灼燒，使得部分病灶被掩蓋，導(dǎo)致病灶殘留。彭永排等[11]在對(duì)高度CIN 電環(huán)切術(shù)后復(fù)發(fā)因素的預(yù)測(cè)研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)病理切緣陽(yáng)性與CIN 的復(fù)發(fā)密切相關(guān)（P＜0.01）。Salani 等[12]對(duì)1 278 例CIN 患者行LEEP 治療后發(fā)現(xiàn)，切緣陽(yáng)性患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)19.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出切緣陰性患者的復(fù)發(fā)率。HPV 感染也是導(dǎo)致CIN 易復(fù)發(fā)的重要原因，本組研究顯示，術(shù)前感染HPV 的122 例患者中，復(fù)發(fā)18 例，復(fù)發(fā)率為14.75%，較未感染HPV 患者的復(fù)發(fā)率顯著升高（P＜0.05）。劉素琴等[13]在對(duì)術(shù)前CIN 的高危型HPV 病毒負(fù)荷量與CIN 治療后復(fù)發(fā)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，術(shù)前HR-HPV 負(fù)荷量與CIN 呈等級(jí)正相關(guān)，可增加術(shù)后CIN 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。此外，病變范圍、是否累及腺體、病理分級(jí)等也對(duì)CIN 的復(fù)發(fā)具有一定的影響。

綜上所述，LEEP 術(shù)對(duì)于CIN 的治療具有較好的療效，年齡、術(shù)前HPV 感染、病例分級(jí)、手術(shù)切緣、病變范圍等均會(huì)影響CIN 的復(fù)發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于高齡、切緣陽(yáng)性、術(shù)前HPV 感染、病例分級(jí)較高等患者的篩查，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低CIN 復(fù)發(fā)率。

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